Владимир Кованов - Хирургия без чудес: Очерки, воспоминания

В числе первых в России успешно начал оперировать на органах брюшной полости и таза Н. В. Склифосовский. Николай Васильевич открыл замечательную страницу в истории отечественной медицины и положил начало новому этапу развития хирургии. Его блестящие операции на органах малого таза, желудочно–кишечном тракте и печени снискали ему славу лучшего хирурга второй половины XIX века. Его клиника являлась образцовым научно–исследовательским, педагогическим и лечебным учреждением в России. В ней проходили подготовку и совершенствование сотни врачей.

Н. В. Склифосовский стоял у истоков развития полостной хирургии в нашей стране. Ученый с мировым именем, он был самым выдающимся хирургом после Н. И. Пирогова.

Строго проводя новые принципы в хирургии, Н. В. Склифосовский, как истинный последователь Н. И. Пирогова, постоянно стремился совершенствовать хирургическую технику, уделяя особое внимание анатомо–физиологическому обоснованию операций. Еще в 1864 году, в доантисептическое время, он один из первых провел лапаротомию — вскрытие брюшной полости по поводу опухолей придатков матки, успешно оперировал при гинекологических заболеваниях. Н. В. Склифосовский опубликовал ряд научных трудов в этой области, не потерявших своего значения и для нашего времени. Наиболее ценными из них, помимо диссертации, являются статьи об овариотомиях и опухолях матки. В этих работах он касается вопросов оперативной техники, дает оценку результатов хирургического вмешательства и останавливается на анатомо-физиологических особенностях брюшины, ее защитных свойствах, подробно анализируя условия, при которых развивается ее раздражение.

Первая операция на желудке.

Особый интерес представляет его высказывание о вредном влиянии охлаждения и грубых манипуляций во время операции на обнаженную поверхность брюшины: «Эти раздражения, суммируясь, должны произвести сильный эффект в виде рефлекса на сосудо–двигательные нервы брюшной полости. Это явление рефлекса объективно выражается охлаждением конечностей и всей поверхности тела (после иссечения опухолей яичников, после вскрытия больших грыжевых мешков и пр.), синевою слизистых оболочек, малым нитевидным пульсом и др.». И далее: «Случается, что оперированные не выходят из этого состояния и умирают в течение первых суток» [15] «Военно–медицинскйй журнал», 1877, кн, 7, с. 108. . Здесь мы впервые встречаем весьма ценные указания на ведущую роль нервной системы в возникновении и развитии операционного шока.

Понимание природы операционного или травматического шока, выраженное в работе Н. В. Склифосовского «О ранении брюшины», имеет много общего с современным представлением о травматическом шоке, которое приводится в руководствах по хирургии.

Наиболее правильное определение шока дается в трудах академика Н. Н. Бурденко. Он рассматривает шок как угнетение витальных функций организма, происходящее вследствие сложных рефлекторных процессов, ведущих в суммарном своем эффекте к параличу центров продолговатого мозга.

Н. В. Склифосовский еще не располагал теми научными данными по физиологии нервной системы, какие были позднее известны Н. Н. Бурденко, поэтому он и не объяснил всех механизмов, приводящих к развитию шокового состояния. Работы по физиологии торможения, принадлежащие корифею отечественной науки И. М. Сеченову, тогда только появились в печати (1863), и понятно, что Н. В. Склифосовский не мог их быстро применить в своей области. На его взгляды оказали большое влияние труды Ф. И. Иноземцева, в которых ясно указывается на зависимость клеток живого организма от нервной системы.

Чтобы устранить отрицательное влияние возникающих при операциях на органах брюшной полости суммированных раздражений, Н. В. Склифосовский дает ряд практических советов, сохранивших свое значение и в настоящее время. Он указывает, что вскрытие обширной серозной полости брюшины сопровождается охлаждением, которое достигает тем большей степени, чем дольше будет продолжаться операция. Повышение температуры комнаты, где происходит операция со вскрытием брюшной полости, по крайней мере до 16° или 17° Реомюра имеет «веское основание, которым не должно пренебрегать». И далее: «При этих операциях в брюшной полости неизбежно остается некоторое количество кровн и серозной жидкости, которые чаще всего всасываются без последствий. Но бывают случаи, когда они подвергаются разложению. Продукты разложения, всосавшись в массу крови, быстро вызывают отравление, которое может погубить организм в течение первых 24 часов после операции!» [16] «Военно–медицинский журнал», 1877, кн. 7, с. 108–109 Для того чтобы предотвратить развитие токсемии, Н. В. Склифосовский во время операции тщательно удалял из брюшной полости остатки крови и серозной жидкости.

Большое значение в развитии послеоперационных осложнений Н. В. Склифосовский придавал наносимой травме брюшины от соприкосновения ее с губками и хирургическими инструментами. В связи с этим он рекомендовал бережно обращаться с тканями и не допускать их излишнего травмирования. «Есть положения, — писал он, — при которых слишком активное вмешательство со стороны хирурга вредит больному» и «благо, если хирург умеет ценить надлежащим образом эти положения» [17] «Военно–медицинский журнал», 1877, кн. 7, с. 108–109. .

Первые операции на органах малого таза Н. В. Склифосовский, как уже упоминалось, делал еще в доантисептический период, но и тогда он проводил их, строго соблюдая санитарные условия. Он писал: «При всех операциях, сопровождаемых вскрытием брюшной полости, должна быть соблюдена самая строгая чистота и опрятность, как и при всех операциях вообще» [18] Там же. .

Рассматривая полостные операции как наиболее серьезные вмешательства, требующие особых условий, Н. В. Склифосовский подчеркивал, что вскрытие брюшной полости не есть операция университетских амфитеатров. Эти операции он производил в специальном помещении, названном им в дальнейшем лапаротомной. Под его непосредственным руководством в московских клиниках был завершен переход на новый антисептический метод лечения, а затем — асептический.

Особенно строго Н. В. Склифосовский относился к операциям на дому. Видные сановники и крупные купцы три заболеваниях, требовавших хирургического лечения, нередко приглашали хирургов к себе. В таких случаях для больного, не желавшего ложиться в городскую больницу для «чернорабочих», приходилось устраивать импровизированную операционную: комната освобождалась от мебели, потолок и стены тщательно мылись и орошались раствором извести, в воздухе распылялись пары карболовой кислоты. На такие отступления от существовавших правил Н. В. Склифосовский вынужден был идти, так как начавшееся на благотворительных началах строительство больниц и клиник требовало привлечения значительных денежных средств, а дать их могли богатые пациенты.