Оксана Кузнецова - Добровольное страхование

Личное страхование имеет довольно длительную историю и восходит к началу нашей эры. Так, в древней Индии формировались денежные фонды для благотворительных целей, а у древних иудеев существовали коммунальные учреждения, которые собирали средства с целью взаимопомощи. Такие же фонды создавались и в Римской империи, где они существовали в виде коллегий. Из этих фондов оказывалась финансовая помощь членам коллегии в различных затруднительных ситуациях, в том числе и для поддержания родственников умершего.

В России страхованием жизни впервые стало заниматься учрежденное в 1846 г. СО «Саламандра». Появившееся в 1881 г. СО «Россия» проводило уже все три вида страхования жизни: страхование на случай смерти, на дожитие и смешанное страхование, которое объединяло первые два. Со временем стало возможным получить защиту от рисков инвалидности, гибели в трудоспособном возрасте. Затем появилось и страхование пенсионного обеспечения. По некоторым данным, к 1918 г. российские страховые общества вышли на ведущие позиции в мире в области страхования жизни.

В настоящее время страхование жизни является одним из наиболее представительных и динамично развивающихся направлений страхования. О различных видах страхования жизни речь пойдет в отдельной главе.

В некоторых случаях государство обязывает работодателей страховать жизнь и здоровье своих работников.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования. Оно обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, но только в объемах и на условиях, определенных специальными государственными программами.

Обязательное медицинское страхование осуществляется в рамках программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Первая такая программа была утверждена постановлением Правительства РФ от 11 сентября 1998 г. № 1096. В настоящее время постановлением Правительства РФ от 15 мая 2007 г. № 286 утверждена программа на 2008 г.

Она включает в себя виды, нормативы объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования программы и порядок формирования тарифов на медицинскую помощь, предоставляемую гражданам бесплатно, и др.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам дополнительные медицинские и иные услуги сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

В Концепции развития страхования в Российской Федерации, одобренной распоряжением Правительства РФ от 25 сентября 2002 г. № 1361-р, подчеркивается, что приоритетными направлениями в развитии добровольного личного страхования должны стать страхование жизни и пенсионное страхование.

В Законе о медицинском страховании дается общее определение договора медицинского страхования.

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Общим для ОМС и ДМС является договорная основа взаимоотношений участников – страховщика, страхователя и медицинской организации. Понять отличия этих двух видов страхования поможет сравнительная таблица:

Пример

Гражданка М. обратилась с иском к СК «Страховщик Плюс» о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, полученной в родильном доме, не участвующем в реализации территориальной программы ОМС, с которым у страховщика нет договора на предоставление лечебно-профилактической помощи. Свои требования истица мотивировала тем. что в рамках базовой программы ОМС гражданам бесплатно предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения любой организационно-правовой формы при беременности, родах и в послеродовой период. Суд отказал М. в иске, поскольку решение о получении платной медицинской услуги было принято истицей самостоятельно, в расчете на более высокую квалификацию врачей. Оказание медицинской помощи на платной основе не противоречит действующему законодательству. В соответствии со ст. 20 Основ законодательства об охране здоровья граждане имеют право на дополнительные и иные услуги на основе программ ДМС, за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

Хотя закон подробно регулирует процедуру назначения лекарственных средств, в медицинской практике встречаются случаи давления на пациента или его родственников с целью убедить в необходимости лечения платными и, как правило, дорогостоящими препаратами.

Пример

Гражданкам, предъявила иск больнице о возмещении расходов по приобретению лекарства неотон на сумму 7600 р. Поводом послужило то, что по настоянию врачей истица была вынуждена приобрести вышеуказанный препарат якобы для спасения жизни отца. Страховая компания, проведя экспертизу медицинской помощи, отказалась возместить М. затраты по приобретению неотона, который не входит в перечень жизненно необходимых лекарственных средств, утвержденный в рамках программы государственных гарантий.

В ходе судебного разбирательства представителям больницы удалось доказать правомерность своих действий. Отец истицы на самом деле находился в критическом состоянии и нуждался в эффективной лекарственной помощи. Порядок назначения лекарственного средства был также соблюден: лечащий врач согласовал назначение неотона с заведующим отделением, а уже на следующий день после госпитализации отца М. применение препарата неотон было одобрено клинико-экспертной комиссией, о чем свидетельствовала запись в истории болезни. Отдельным предметом спора стал вопрос о том, действительно ли врач предупредил истицу о платном характере лекарственной помощи. Представитель больницы пояснил, что информирование пациентов (их близких) осуществляется посредством стендов и брошюр в приемном помещении. Суду это показалось достаточным: М. было отказано в иске со ссылкой на ее добровольное решение приобрести неотон и соблюдение лечащим врачом процедуры назначения препарата. В том же процессе представитель истицы заметил, что во избежание претензий каждому лечащему врачу следует брать расписку от пациента о разъяснении ему порядка получения платной лекарственной помощи.