Оксана Кузнецова - Добровольное страхование

3) расследование случаев отказа застрахованным пациентам в оказании им медицинской помощи во избежание аналогичных ситуаций.

Возникающая в итоге неопределенность в том, кто отвечает перед застрахованными гражданами за недостатки медицинской помощи, усугубляется неудачной формулировкой ст. 6 Закона о медицинском страховании. Согласно правилам данной статьи граждане, в частности, имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет договором медицинского страхования.

После прочтения такой формулировки возникает закономерный вопрос: так кто же должен отвечать за качество медицинских услуг по договорам ДМС? С помощью нескольких примеров из судебной практики попытаемся понять, кто же все-таки является надлежащим ответчиком по иску застрахованного.

Пример

Гражданин К. потребовал от СМО «Страховщик Плюс» и ЛПУ «Грант» возместить расходы, понесенные в результате оплаты медицинских услуг, включенных в Программу государственных гарантий обеспечения населения Костромской области бесплатной медицинской помощью. По словам К., в соответствии с имеющимся у него полисом СМО «Страховщик Плюс» он был вправе бесплатно пройти ультразвуковое обследование органов брюшной полости в ЛПУ «Грант», но вместо этого был направлен в другое лечебное учреждение и получил необходимую медицинскую помощь за плату.

Представители ЛПУ «Грант», ссылаясь на ст. 27 Закона о медицинском страховании, попытались переложить ответственность на страховую компанию, доказывая, что именно она отвечает перед застрахованным. Причем даже за отсутствие у ЛПУ «Грант» исправного аппарата для ультразвуковых исследований, вследствие чего и возникла необходимость направить истца в другое лечебное учреждение. Суд взыскал расходы застрахованного с ЛПУ «Грант», мотивируя решение следующим образом. По условиям договора на предоставление лечебно-профилактической помощи между СМО «Страховщик Плюс» и ЛПУ «Грант», при невозможности оказать медицинскую помощь определенного вида лечебное учреждение должно немедленно известить об этом страховщика. Ответчик «Грант» с подобным извещением к СМО «Страховщик Плюс» не обращался. Кроме того, согласно представленной лицензии на медицинскую деятельность ЛПУ «Грант» осуществляет ультразвуковые исследования органов брюшной полости и пр. Следовательно, СМО «Страховщик Плюс» не несет ответственности перед застрахованным гражданином К., поскольку выполнила все от нее зависящее для обеспечения К. бесплатной медицинской помощью в ЛПУ «Грант».

Прямой обязанностью страховщика является организация оказания медицинской помощи застрахованным, в частности ее своевременное и полное финансирование. Убытки, связанные с неисполнением страховщиком данного обязательства, могут понести как лечебное учреждение, так и непосредственно застрахованный гражданин.

Пример

Гражданин К. обратился в суд с иском к ЛПУ «Грант» о возмещении затрат на покупку лекарств в период стационарного лечения. Приобретенный К. препарат входил в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и в соответствии с программой государственных гарантий должен был предоставляться бесплатно, о чем К. информирован не был. В ходе судебного разбирательства выяснилось, что страховщик имел перед лечебным учреждением задолженность по оплате ранее оказанной медицинской помощи. Как следствие, у лечебного учреждения отсутствовали средства даже на приобретение жизненно-необходимых медикаментов для обеспечения пациентов, находившихся в тот период на лечении (в том числе К.). Суд отказал в удовлетворении иска, сославшись на отсутствие вины лечебного учреждения в том, что К. пришлось приобрести гарантированное лекарственное средство за свой счет.

Тот же иск, предъявленный к страховщику, мог бы быть удовлетворен судом.

К числу наиболее дискуссионных относится вопрос, несет ли страховая медицинская организация ответственность за причинение вреда жизни и здоровью застрахованного вследствие некачественного лечения.

Пример

Гражданка М. предъявила иск к СМО «Страховщик Плюс» о возмещении вреда здоровью, причиненного некачественно проведенной лапароскопической операцией; утраченного в связи с наступившей инвалидностью заработка; расходов по приобретению лекарств; компенсации морального вреда.

К участию в деле было привлечено и ЛПУ «Грант», в котором была проведена неудачная операция. Представитель страховщика согласился с иском М. лишь в части возмещения расходов по приобретению лекарств. В остальной части ответчик иск не признал, полагая, что за последствия операции ответственность перед М. должен нести непосредственный причинитель вреда – ЛПУ «Грант». Суд удовлетворил требования истицы, поскольку законодательством о медицинском страховании предусмотрено право застрахованного предъявить иск о возмещении ущерба страховщику. Страховщик, по мнению суда, не обеспечил надлежащую организацию лечебного дела в ЛПУ «Грант» и не проявил должного контроля за качеством оказания медицинской помощи. Суд также отметил, что уровень профессиональной подготовки хирурга и техническая оснащенность ЛПУ «Грант» не позволяли качественно провести реконструкционную операцию и своевременно устранить осложнения после лапароскопической операции.

Таким образом, из текста Закона о медицинском страховании действительно неясно, к кому и с какими исками можно обращаться. Недостаточная проработанность в законодательстве вопроса об ответственности страховой компании позволяет недобросовестным страховщикам уходить от ответственности. Для клиентов эта информация – лишний повод задуматься.

Судебная практика показывает, что с иском о возмещении вреда здоровью застрахованный должен обращаться к непосредственному причинителю вреда – медицинской организации. Каким бы неудачным ни был выбор страховщиком лечебного учреждения и каким бы небрежным ни был контроль за качеством медицинской помощи, к сожалению, страховщик за это реальной ответственности не понесет. Ведь лечебное учреждение обязано оказывать пациенту квалифицированную медицинскую помощь– своевременную, безопасную и эффективную.

При выборе страховой организации обращайте внимание на то, что в договоре ДМС на случай проведения сложных и опасных медицинских манипуляций в качестве самостоятельных страховых рисков могут быть указаны некоторые послеоперационные осложнения и даже смерть пациента в результате медицинского вмешательства.