Аркадий Абрикосов - Из жизни патологоанатома

Расхождение диагнозов по первой категории не влечет за собой никаких санкций, в отличие от расхождений второй и третьей категорий. К расхождениям по второй категории относятся те диагностические ошибки, которых можно было бы избежать в случае правильной тактики врачей, но эти ошибки не оказали решающего значения на исход заболевания. Пример – нераспознавание острого инфаркта миокарда у пациента с терминальной стадией рака головки поджелудочной железы с метастазами. Боль в груди лечащий врач счел проявлением онкологического заболевания и не снял кардиограмму. Халатность? Ну в целом – да. Однако диагностическая ошибка не уменьшила срок жизни пациента, умирающего от рака. А своевременная диагностика инфаркта не могла бы предотвратить смерть.

К третьей категории относятся те расхождения диагнозов, при которых неверный диагноз и неверное лечение приводят к смерти человека. Например, если вместо туберкулеза легких выставляется диагноз пневмонии (нетуберкулезной) и, пациент умирает, потому что не получает нужного лечения, то это будет расхождение по третьей категории.

За расхождение диагнозов по второй и третьей категориям Фонд обязательного медицинского страхования наказывает больницы двояко. Во-первых, лечение пациентов в таких случаях не оплачивается, все расходы ложатся непосредственно на больницу. Во-вторых, Фонд налагает на провинившуюся больницу крупный штраф. Государственные больницы не получают из бюджета деньги по принципу «сколько надо, столько и дадут». Финансирование лечебных учреждений строго регламентировано – сколько заработали, столько и получили. Из заработанных (то есть из полученных от Фонда) денег приобретается все необходимое для работы, выплачиваются зарплаты и премии, оплачиваются коммунальные услуги. Главный врач, как и любой управляющий бизнесом (давайте не будем пугаться слова «бизнес» применительно к медицине, ладно?), стремится увеличить доходы и уменьшить расходы. И ему всячески хочется избежать невыплат и штрафных санкций.

В общем-то санкции, накладываемые за расхождение диагнозов по третьей категории, абсолютно оправданы (хотя многие мои коллеги-лечебники с этим не согласятся). Человека, что называется, «залечили». Он умер, потому что его лечили неправильно. Это – брак в работе, некачественно оказанная услуга. Такую работу никто не должен оплачивать, и штрафы в этом случае логичны и оправданны. Если меня кто-то попросит скрыть расхождение по третьей категории, то я наотрез откажусь это делать, невзирая ни на что. Есть ситуации, в которых компромиссы невозможны. Каждое расхождение по третьей категории должно получить огласку и быть тщательно проанализировано во избежание повторения подобных случаев.

Но признаюсь вам честно, что в отношении расхождений по второй категории я подобной принципиальности не проявляю. Говорю, то есть пишу, об этом честно, как на духу. Лично я считаю, что наказание должно соответствовать тяжести содеянного. Одно дело – «залечить» пациента и совершенно другое – совершить диагностическую ошибку, которая никаких трагических последствий не имела. Формально любую ошибку можно считать чем-то из ряда вон выходящим и заслуживающим строгой кары. Но давайте поставим себя на место лечащих врачей. Одно дело пропустить инфаркт миокарда у пациента с хроническим гастритом, у которого такие симптомы, как боль в груди, выраженную одышку и резкую слабость, в здравом уме никак невозможно объяснить основным заболеванием (я имею в виду гастрит). И совершенно другое – пропустить инфаркт у пациента, умирающего от рака поджелудочной железы. В этом случае все симптомы инфаркта миокарда будут маскироваться симптомами онкологического заболевания. Степень вины врача совершенно другая, и результат диагностической ошибки тоже другой. На мой взгляд, за расхождение диагнозов по второй и третьей степеням нельзя наказывать одинаково. Поэтому в случае расхождения по второй степени я иду навстречу пожеланиям больничной администрации и сознательно перевожу расхождение по второй категории в первую. Обратите внимание – я не делаю вид, что никакого расхождения нет, я только «облегчаю» категорию. Правда, причастных – заведующего отделением, лечащего врача, а также начмеда – я знакомлю с истинным состоянием дел. Можете думать обо мне все, что вам угодно, но я не считаю, что в данном случае совершаю что-то плохое. Скорее я исправляю ту ошибку, которую допускает Фонд обязательного медицинского страхования. Однако и при расхождениях диагнозов по второй категории я обращаю внимание на детали каждого конкретного случая и иду навстречу администрации только тогда, когда моя совесть бывает спокойна, когда я понимаю, что сокрытие диагностической ошибки не приведет в будущем к расхождениям по третьей категории.

Это была честная исповедь патологоанатома Абрикосова. Тут бы написать: «признался в своих грехах и сразу же на душе стало легче», но это было бы неправдой, потому что я всячески стараюсь не совершать того, отчего на душе становится тяжело. Я просто рассказал вам о том, какие компромиссы могут встречаться в работе патологоанатома и о том, на какие из этих компромиссов могу пойти я.

Статистика, которую принято считать чуть ли не самой беспристрастной из наук, тесно связана с деньгами. Как только были введены страховые санкции за расхождения диагнозов по второй и третьей категории, общий процент расхождений начал снижаться, и в наше время колеблется где-то в пределах 5 %, что, на мой взгляд, совершенно не отражает реальной ситуации в отечественном здравоохранении. Согласно внутренней неофициальной статистике нашего отделения расхождение той или иной категории наблюдается примерно в каждом десятом случае. Эту цифру подтверждают и коллеги из других патологоанатомических отделений. И пусть вас не ужасают слова «в каждом десятом случае». Не хватайтесь, пожалуйста, за голову и не спешите ругать нашу медицину, состояние которой за последние десять лет сильно улучшилось. 10 % расхождений диагнозов – это по нашим временам, можно сказать, удовлетворительный показатель. Возможности медицины расширяются буквально с каждым днем, но пока еще они остаются ограниченными. Критиканы, которых хлебом не корми – только дай высказаться, доводят процент расхождений диагнозов до 25, но эта цифра не соответствует реальности еще больше, чем 5 %.

Поймите меня правильно. Вообще-то я сторонник предельной объективности. Но несовершенство в подходе «страховщиков», которые не хотят замечать разницы между второй и третьей категориями, вынуждает нас «жонглировать категориями», как выражается один мой коллега. Я понимаю, что между источником финансирования и теми, кто получает деньги, всегда существует непримиримое противоречие – лечебные учреждения стремятся получить как можно больше денег, а фонд старается выплатить им как можно меньше. У каждого – свой интерес. Но плохо, когда ведомственные интересы мешают работать. Лучше, когда все совсем по-честному.