Аркадий Абрикосов - Из жизни патологоанатома

За прижизненный диагноз отвечает лечащий врач. Но если диагноз выставлен на основе гистологического исследования (а при опухолях именно так и бывает), то по сути его выставляет патологоанатом, который это исследование проводил. Таким образом патологоанатом может «подставить» лечащего врача, привести его за руку к неверному диагнозу. Гистологическое исследование – это своего рода истина в последней инстанции. Врач рассматривает клетки и дает заключение. Клинические симптомы, анамнез и все прочее не дает такого окончательного ответа о природе опухоли, как непосредственное исследование ее клеток.

В последнее время значение гистологических исследований возросло еще больше, потому что появился такой способ борьбы с опухолями, как таргетная терапия. Это название переводится с английского как «прицельная». Противоопухолевые препараты, используемые при химиотерапии опухолевых заболеваний, можно назвать «прицельными» лишь условно, поскольку они оказывают действие на весь организм в целом. При таргетной терапии используются препараты, которые действуют только на раковые клетки и ни на какие больше. У каждой разновидности клеток есть свои белки, выполняющие жизненно важные функции. Таргетные препараты связываются с конкретными белками раковых клеток, нарушая тем самым их жизнедеятельность, что приводит к гибели клеток. Нормальным клеткам таргетные препараты никакого ущерба не наносят, потому что у них нет белков, на которые эти препараты нацелены. Для того, чтобы проводить прицельный обстрел раковых клеток лекарственными препаратами, нужно точно знать, что это за клетки. Таргетная терапия пока что делает свои первые шаги, ее арсенал невелик, но это очень перспективное направление.

Помните, я рассказывал про патологоанатома Пирсона из романа Артура Хейли «Окончательный диагноз»? В наше время Пирсону возможно и не пришлось бы столько ломать голову над постановкой диагноза, потому что на помощь патологоанатомам пришли иммунологические методы. Иммуногистохимическое исследование, которое мы сокращенно называем «иммуногистохимией» дополняет обычное гистологическое исследование в тех случаях, когда постановка диагноза затруднена или же нужно точное определение белков опухолевых клеток для последующего проведения таргетной терапии. Замечу кстати, что дифференциальная диагностика проводится не только между злокачественными и доброкачественными опухолями, но и между различными типами опухолевых клеток, ведь в организме одновременно может развиваться несколько опухолевых процессов.

Гистологический препарат обрабатывается специальным реактивом, который содержит антитела – белковые вещества, способные связываться с белками тех клеток, которые мы надеемся обнаружить в препарате. Для удобства выявления антитела «маркируются» – к ним прикрепляются молекулы флуоресцентных красителей или, к примеру, ферментов. Если в препарате содержатся клетки, с белками которых могут связываться антитела, то будут образовываться комплексы из антител с этими белками. Поскольку антитела маркированные, то есть меченые, произойдет изменение окраски препарата, или же появится флуоресцентное свечение, или же будет положительной реакция на определение прикрепленного к антителу фермента. Если же антитела не образуют комплексов, то они не фиксируются на клетках и ничего из перечисленного не произойдет.

Иммуногистохимия выручает нас в сложных случаях, но с двумя оговорками. Во-первых, нужно иметь соответствующий реактив. Во-вторых, надо хорошо представлять, что именно ты надеешься обнаружить, ведь реактив выявляет конкретную разновидность опухолевых клеток. Можно сделать и третью оговорку. В некоторых случаях иммуногистохимическое исследование может дать ложный результат, вызванный самыми разными причинами, начиная с неправильного хранения реактива, приведшего к снижению его чувствительности, и заканчивая индивидуальными особенностями исследуемых клеток.

Казалось бы – ну что тут такого? Можно повторить исследование, можно показать препараты кому-то еще. А что прикажете думать, если повторные исследования дают разные результаты? Я знаю случай, когда два весьма авторитетных научных учреждения в Москве дали заключение о том, что опухоль злокачественная, а в третьем, настолько же авторитетном учреждении, пришли к выводу о том, что опухоль доброкачественная. Пациент обратился в Питер. Самые авторитетные питерские эксперты подтвердили, что опухоль доброкачественная. Речь шла об опухоли кожи, а именно – о меланоме, которая развивается из так называемых «меланоцитов» – пигментных клеток кожи. Саму опухоль удалили, а дальше нужно было определиться с тактикой. Если опухоль доброкачественная, то ничего делать не нужно. Если же она злокачественная, то во избежание дальнейшего прогрессирования опухолевого процесса нужно провести несколько сеансов химиотерапии, а возможно, что и удалить близлежащие лимфоузлы. Пациент был молодым, 21 год, студент МГУ. Мало того, что ему пришлось бы сделать как минимум годовой перерыв в учебе, так еще и подвергнуться нескольким компьютерным томографиям (а это значимая доза облучения) и нескольким сеансам химиотерапии. А что такое химиотерапия? По сути это массированное токсическое воздействие на все клетки организма. Куча побочных действий, среди которых выпадение волос, пожалуй, наименее неприятное.

Два эксперта говорят одно, а два – другое. И иммуногистохимия дает разные результаты. Что делать? Собирать всех экспертов вместе для консилиума? Увы, в нашей патологоанатомической «песочнице» это невозможно. Точно так же, как невозможно прийти в лабораторию В и сказать: «Вы утверждаете, что опухоль злокачественная, а ваши коллеги из лаборатории А считают ее доброкачественной. Ознакомьтесь, пожалуйста, с их заключением, и скажите, насколько вы уверены в своей правоте». Патологоанатомы, а уж тем более – высококлассные профессионалы, с плеча рубить не привыкли. В диагностически сложных случаях они семьдесят семь раз «отмерят», взвесят все «за и против», и только потом «отрежут». Но уж после своим мнением не поступятся, не изменят его ни на йоту. Так что приходить к одному эксперту с заключениями других и пытаться устраивать консилиумы бесполезно. Как у нас говорят: «Свое мнение сердцу милее, а свои ошибки сердцу ближе».

Молодой человек, о котором я рассказываю, решил проконсультироваться за границей, а именно в Австрии. Ведущий патологоанатом крупнейшей венской клиники решил, что опухоль злокачественная. Пациент принял решение лечиться по полной программе. Он объяснял такое решение не перевесом голосов за злокачественную природу опухоли (3 против 2), а тем, что он разуверился в диагностических возможностях современной медицины и намерен лечиться, исходя из худшего варианта.