Назим Шихвердиев - Долг сердца [Кардиохирург о цене ошибок] [litres]

Однажды я дежурил на такой «базе». Ответственным хирургом по больнице был предпенсионного возраста врач, который сообщил мне, что он в своей жизни уже одну аппендэктомию сделал и поэтому все сегодняшние – мои. За ночь я удалил червеобразные отростки у четырех пациентов и довольный собой утром поехал в клинику. Поспать мне не довелось. Не было времени ни позавтракать, ни побриться. Это была суббота, но за всю мою жизнь суббота у меня никогда не была выходным днем. Неофициально, конечно, но если на работу приходят все, то вряд ли ты захочешь стать исключением. А по субботам Михаил Иванович Лыткин еще и делал обходы. Каждый лечащий врач представлял своих пациентов. Я доложил о своих, а когда мы вышли в коридор, Михаил Иванович спросил, почему я небрит. Не без некой гордости я сообщил, что дежурил в больнице и всю ночь оперировал. Но на Лыткина это впечатления не произвело. Мне было сделано внушение. Он всегда говорил мягко, но в то же время в его словах присутствовала колоссальная сила убеждения. Общая идея внушения состояла в том, что врачу приходить на работу небритым просто неприлично. Это не способствует его авторитету. Если я скажу, что мне стало стыдно, я не скажу ничего. Больше я никогда не позволил себе приходить на работу небритым. В редчайших случаях брился уже на работе, пока никто меня не видел.

Есть ошибки, характерные для хирургов. Они во многом лежат в области психологии. Если ты уже сделал пациенту операцию и считаешь, что выполнил ее хорошо, переубедить тебя, оперировавшего хирурга, в необходимости повторного вмешательства очень трудно. В этом есть свой резон. Именно ты видел все своими глазами, щупал руками и доводил до ума. Но с другой стороны, собственная причастность к операции накладывает явный отпечаток субъективности в дальнейшем. Если при этом речь идет о повторном вмешательстве, ранее не планировавшемся, то это как бы косвенно свидетельствует о некачественно или с какими-то недочетами сделанной первой операции. Такой поворот событий принять трудно. Даже если речь идет о послеоперационном кровотечении, что встречается нередко.

Избыточное поступление крови по дренажам, установленным в зоне операции, всегда создает напряженность – то ли брать пациента на повторное вмешательство, то ли продолжать лечить консервативно и ждать, когда оно остановится само, так как в первые часы поступление всегда более интенсивное, а затем темп кровопотери обычно снижается. Учитывая, что в кардиохирургии во время операции традиционно вводится гепарин, который на время полностью блокирует свертывание крови, а в конце вмешательства нейтрализуется, то возможен так называемый «гепариновый отскок», когда через 2–3 часа после перевода в отделение реанимации увеличивается поступление геморрагического отделяемого по дренажам и при этом в крови увеличивается содержание свободного гепарина. Это не самая частая и далеко не единственная причина повышенной кровоточивости, но сама проблема всегда создает некую напряженность – хирурги до последнего тянут с повторной операцией, а реаниматологи всячески стараются их к этому склонить. В ряде крупных центров даже принято, что решение о проведении повторной операции по поводу кровотечения в раннем послеоперационном периоде должен принимать дежурный, а не оперировавший хирург.

В коронарной хирургии есть и другая специфическая проблема. Связана она с функционированием или, наоборот, с нефункционированием наложенных хирургом шунтов, то есть обходных путей для запитывания кровью участков миокарда, до этого плохо снабжавшихся кровью из-за наличия атеросклеротических бляшек. Надо сказать, что все шунты не вечны, как не вечен и сам человек. Тем более что хирурги, устраняя нарушения регионарного кровообращения, не избавляют пациента от причины заболевания, то есть от атеросклероза. Поэтому сами шунты в дальнейшем тоже подвергаются риску образования в них бляшек. Шунты из собственных артерий более устойчивы и функционируют значительно дольше, а аутовенозные «встают» значительно раньше. Это не означает неминуемого инфаркта и гибели пациента, потому что если прекратился ток крови по шунту, то в большинстве своем сохраняется тот кровоток, который был до операции. И хотя он недостаточен для выполнения нагрузок и т. п., но поддержание жизни, как правило, обеспечивает.

Раньше, на заре развития коронарной хирургии, казалось, что чем больше зашунтировано артерий, тем профессиональнее хирург и тем лучше для пациента. Потом пришло понимание адекватности шунтирования. Для того чтобы шунт функционировал хорошо, по нему должна течь кровь с определенной объемной скоростью. А если шунт технически вшит хорошо (то есть правильно и безукоризненно наложены анастомозы), но нет периферического русла, способного воспринимать такое количество крови, то этот шунт обязательно «встанет». Более того, если воспринимающее русло хорошее, но операция выполнена не по показаниям (то есть сужение сосуда было незначимым), то за счет конкурентного кровотока по основному просвету шунтируемой артерии шунт, скорее всего, также перестанет функционировать. Вот почему не следует шунтировать слишком мелкие артерии (менее 1,5 мм в диаметре) и незначительно суженные (менее 70 %). Но это понятно сейчас, и то не всем. Приходят молодые активные хирурги, которым надо показать свое мастерство, вот и расширяются показания для шунтирования.

Здесь речь идет об ошибках. Поэтому приведу пример на эту тему. В нашей клинике появился молодой энергичный эндоваскулярный хирург А. В. В это время коронарная хирургия была на подъеме, но проблем с пациентами было достаточно. Особенно важными были вопросы оценки эффективности проведенных операций. Вот А. В. и было поручено провести исследование, в котором надо было перед выпиской посмотреть у всех больных, подвергшихся операции коронарного шунтирования, насколько у них проходимы шунты. Обычно такое не проделывают со всеми пациентами подряд, потому что сама процедура не является простой и абсолютно безопасной. Но, видимо, ситуация назрела, и А. В. получил соответствующее задание.

Он его блестяще выполнил. Большинству оперированных пациентов А. В. провел это исследование до перевода на амбулаторное лечение, потому что практически нет шанса «затащить» их в клинику спустя какое-то время после выписки. При первой же возможности он выполнял это исследование в течение первого года после операции. Таким образом, А. В. собрал значительное количество наблюдений, результаты которых шокировали наших коронарных хирургов, вызвав их гнев и конфронтацию с ним. Оказалось, что через год не функционирует до 44 % аутовенозных шунтов! Другими словами, в половине случаев операция аортокоронарного шунтирования оказалась не вполне оправданной. Практически каждый второй шунт не функционировал. Это заставило пересмотреть многие позиции, хотя выступать с такой информацией крайне неудобно и неприятно для хирургов. Как потом оказалось, это вовсе не частная особенность одной клиники. Впоследствии аналогичные данные публиковались неоднократно.