Назим Шихвердиев - Долг сердца [Кардиохирург о цене ошибок] [litres]

Последний живой пример. Утром перед операцией аортокоронарного шунтирования (АКШ) просматриваем видеозапись коронароангиографии, чтобы окончательно решить вопрос о необходимости шунтирования в том числе и правой коронарной артерии. После коротких дебатов решаем, что шунтирования она сейчас не требует. Открываю историю болезни, читаю предоперационный эпикриз и не верю своим глазам. Там черным по белому написано: «90 % устьевой стеноз правой коронарной артерии и субокклюзия в средней трети». Другими словами, шунтировать ее просто необходимо. Пересматриваем коронарку еще раз. И близко нет ничего подобного. Я отправляю лечащего врача к заведующему эндоваскулярным отделением, чтобы тот пересмотрел сам видео еще раз и переписал официальное заключение во избежание недоразумений, если возникнут какие-то разборки потом.

Минут через 10 приходит с поникшей головой доктор, работающий в отделении первый год, и сообщает о своей ошибке. При составлении предоперационного эпикриза он использовал трафарет и по недосмотру не изменил в нем данные коронарографии. Хорошо, что у нас сработала система перестраховки. Но при большом потоке пациентов и загруженности кардиохирургов, особенно из числа руководителей, вполне возможны и такие ошибки. Оперирующий хирург (из числа руководителей) просматривает несколько коронарограмм накануне, обговариваются показания и детали операции, а дальше в задачу лечащего врача входит напомнить о данных коронарографии и о намеченном и обсужденном плане операции. А тут такой ляпсус! В итоге ошибки удалось избежать, но ординатор предупрежден, что при повторении подобного он будет вынужден искать другое место работы.

Я знаю стародавний случай, относящийся к 70-м годам прошлого века (но абсолютно реальный!), когда пациенту с раком легкого вскрыли грудную клетку на противоположной стороне. К счастью, хирургическое вмешательство должен был выполнять опытный академик И. С. Колесников, который пришел на основной этап операции и, не обнаружив опухоли, попросил показать рентгенограммы пациента. Оказалось, что рак легкого все же есть, но с другой стороны. Ассистенты были наказаны, а с больным пришлось объясняться отдельно. Следует отметить, в кардиохирургии такого не бывает из-за того, что сердце – орган непарный.

Компьютерное копирование дневников, эпикризов, обходов, консилиумов и т. д. существенно облегчает труд врача. Но бездумное копирование может приводить к ошибкам. Поэтому я требую от ординаторов, чтобы они перечитывали все написанное перед распечаткой. Если же на словах молодой доктор соглашается, но изо дня в день приходит с однотипными ошибками, делаются серьезные организационные выводы вплоть до избавления от такого специалиста, потому что граница между небрежностью и халатностью очень тонкая.

Мне вспоминается еще один клинический случай, из категории произведших революционное воздействие на мое врачебное мышление. В конце 80-х годов в начале января меня вызывает начальник кафедры торакальной (госпитальной) хирургии академии, где я был преподавателем, и направляет в клинику пропедевтики внутренних болезней, где лежит женщина с подозрением на опухоль средостения. А мне тогда в директивном порядке было предписано заниматься новообразованиями средостения с целью написания докторской диссертации.

Еду, смотрю. Действительно, молодая женщина 29 лет, жена майора, обучающегося в одной из военных академий тогда еще Ленинграда. Имеет двоих детей. Одному 9 лет, а другому около года. Жалуется на сильную одышку и периодические подъемы температуры. Из анамнеза узнаю, что незадолго до Нового года поднялась температура и появилась сильная общая слабость. Пришел по вызову участковый врач, который сказал, что это ОРЗ, назначил жаропонижающее и ушел. После 2–3 дней приема назначенных препаратов лучше не стало. Муж в это время был в командировке. Повторный вызов врача – тот же результат: ОРЗ, жаропонижающие плюс антибиотик. Лучше не становится.

Приезжает муж. Даже не будучи медиком, видит, что жене совсем плохо. Он берет ее в охапку и везет в Центральную поликлинику Военно-медицинской академии. Там ее наконец осматривает терапевт, делают рентгеновские снимки грудной полости, на которых видно массивное затемнение левого легочного поля. Женщину срочно госпитализируют, а затем приглашают на консультацию торакального хирурга, то есть меня. При внешнем осмотре бросаются в глаза неактивное участие левой половины грудной клетки в акте дыхания и полное отсутствие дыхания слева при выслушивании. Спрашиваю: «Вас хоть кто-нибудь из врачей слушал?» Ответ отрицательный.

Сейчас многие врачи уповают на инструментальные методы диагностики и вообще не пытаются послушать пациента. Полагаю, что они изначально считают, что ничего там не услышат, а если и услышат, то вряд ли поймут. На самом деле в данной ситуации надо было просто приставить головку фонендоскопа к грудной стенке справа и слева. Справа отчетливое дыхание, слева – полная тишина. Не надо дифференцировать шумы, не надо выискивать и классифицировать хрипы. Ничего не надо. Требуется одно – сделать тот минимум, что положено сделать, – осмотреть пациента нормально по классической методике, преподаваемой на третьем курсе. И все!

Я говорю, что женщину надо срочно переводить к нам в клинику, на что терапевты радостно соглашаются (никто не любит заниматься тяжелобольными пациентами, особенно терапевты). Уже в своей клинике делаем снимки, выполняем ЭХО-кардиографию (тогда уже появились первые аппараты) и видим огромную опухоль средостения, прорастающую в сердце, и большое количество жидкости в левой половине грудной клетки. Беру шприц, вкалываю его в эту зону и получаю больше полутора литров жидкости, напоминающей по виду темную кровь. После такой процедуры легкое немного расправляется и больной становится легче дышать. Жидкость отправляется на цитологическое исследование, откуда приходит ответ: злокачественная ретикулосаркома, то есть опухоль, исходящая из клеток костного мозга.

Что делать? Оперировать бессмысленно. Пациентка продолжает задыхаться. Периодические откачивания жидкости из плевральной полости дают очень кратковременное облегчение. Везем препараты и пациентку на консультацию в НИИ онкологии и в ЦНИРРИ. Там диагноз сомнений не вызывает, но от пациентки все отказываются ввиду тяжести состояния. Предлагаются два варианта лечения – либо лучевая, либо химиотерапия.

Лучевые терапевты сразу сказали, что в таком состоянии она их лечение не перенесет. Химиотерапевты расписали лечение, но взять к себе отказались по тем же причинам. Возвращаемся к себе в клинику. Напротив нашей находится клиника факультетской терапии, специализирующаяся как раз на гематологических проблемах. Иду к ним. Говорят: «Да, патология наша, но брать ее мы не будем, опять же ввиду тяжести общего состояния. Лечите у себя. Мы дадим все препараты, и наш специалист будет приходить и смотреть ее ежедневно». Даже анализы они готовы были делать у себя. Ну хоть так!