Хайдер Варрайч - Современная смерть. Как медицина изменила уход из жизни

Религия придает особое значение святости жизни. В целом это позитивная особенность, которая позволяет религии действовать в интересах общества, однако бывают случаи, когда святость жизни приравнивается к продлению жизни любой ценой. Бóльшая часть верующих людей сохраняет надежду на чудесный оборот событий, даже когда шансы на это ничтожны. Одно исследование критически больных людей показало, что большинство религиозных пациентов и членов их семей верят, что излечение произойдет, даже когда врач признал бессилие медицины [311] Jacobs LM, Burns K, Bennett Jacobs B. Trauma death: views of the public and trauma professionals on death and dying from injuries. Arch Surg . 2008; 143 (8): 730-35. . Хотя верующим больным очень важны советы и указания медиков, за вторым мнением они всегда обращаются к Богу. Один общенациональный опрос продемонстрировал, что, несмотря на первостепенную значимость мнения онкологов для пациентов, больных раком легких, и их опекунов, вторым по важности фактором, определяющим их решения, является вера в Бога. Пациенты с более низким уровнем образования придают своей вере еще больше значения. Вера в Бога оказалась даже важнее, чем способность конкретного метода лечения победить болезнь, хотя для врачей именно этот фактор является приоритетным [312] Silvestri GA, Knittig S, Zoller JS, Nietert PJ. Importance of faith on medical decisions regarding cancer care. J Clin Oncol . 2003; 21 (7): 1379-82. .

Религия может влиять на определение хода лечения и в других отношениях. Однажды я дежурил в приемном покое, когда к нам поступил пациент, переведенный из другой больницы. Его руки были покрыты татуировками, кожа была золотистой как яичный желток, а глазные яблоки выглядели так, будто были вырезаны из янтаря. После многих лет злоупотребления алкоголем у него развился цирроз печени, и теперь он страдал от обильных кровотечений из желудка и пищевода. Его общий объем крови составлял меньше половины от минимально допустимого значения. В тот момент с ним не происходило ничего такого, чего мы не могли бы исправить. В больницы все чаще поступают пациенты с вызванной алкогольной зависимостью патологией печени, у которых происходят кровотечения из расширенных вен пищевода, и потому наши навыки ведения таких больных непрерывно совершенствуются. Единственным осложняющим дело фактором, и довольно серьезным, было то, что пациент оказался членом общины свидетелей Иеговы — христианской секты, которая считает переливание крови грехом, даже если это вопрос жизни и смерти. В прошлом я уже сталкивался с такими больными, и поэтому такая ситуация не стала для меня полной неожиданностью. Тем не менее этот человек был единственным родителем нескольких несовершеннолетних детей, и меня беспокоило их будущее в случае наихудшего исхода. Сам пациент, казалось, был совершенно спокоен. Его как будто не волновало, что поставлено на карту: он буднично предъявил документ, в котором говорилось, что в случае его смерти о детях позаботится его сестра. Эта форма была введена властями штата после того, как в разных странах мира из-за отказа от переливания крови умерло немало свидетелей Иеговы, иногда прямо во время родов [313] BBC. Mother dies after refusing blood. news.bbc.co.uk/2/hi/uk_news/england/shropshire/7078455.stm . 2007. .

Моего пациента перевели в отделение интенсивной терапии, где врачи могли лишь наблюдать за его состоянием и изобретать способы останавливать кровотечение, не прибегая к переливанию крови. В итоге он смог пережить этот эпизод, однако, учитывая, что состояние его печени вряд ли улучшится, ему предстояло пройти через подобное бесчисленное множество раз.

Врачи очень часто оказываются в затруднительном положении при лечении глубоко верующих пациентов, однако о религии и духовности они говорят редко. Одно исследование, проведенное среди ординаторов, обсуждавших с пациентами их пожелания касательно реанимационных действий, показало, что лишь 10 % врачей затрагивали во время таких бесед вопросы религии или духовности [314] Tulsky JA, Chesney MA, Lo B. How do medical residents discuss resuscitation with patients? J Gen Intern Med . 1995; 10 (8): 436-42. . Одной из веских причин, по которой врачам некомфортно говорить на темы, занимающие столь важное место в жизни их пациентов, является то, что больные происходят из разных слоев общества и принадлежат к разным конфессиям. Как это обычно и бывает, основные религии отчасти сходятся, а отчасти расходятся в ответах на некоторые из самых важных вопросов жизни и, конечно, смерти.

США издавна привлекали со всего мира людей разных культур и, что важно, разных вероисповеданий. Я, как и абсолютное большинство моих коллег, имел дело с пациентами и семьями, принадлежавшими к бесчисленному множеству религиозных групп, в самые трудные моменты их жизни. Хотя мы не учитываем этот фактор в должной мере, между религиями действительно существуют различия, влияющие на медицинский уход в конце жизни.

Традиционная христианская вера придает огромное значение концепции покаяния. Христианство не одобряет намеренное сокращение продолжительности жизни, и это было подчеркнуто Верховным судом США, когда он признал неконституционными самоубийства при содействии врачей. Тем не менее христианство «запрещает использование медицины ради всепоглощающего стремления к здоровью и отсрочке смерти» [315] Engelhardt HT Jr, Iltis AS. End-of-life: the traditional Christian view. Lancet . 2005; 366 (9490): 1045-49. , как четко сформулировал в 1957 году папа Пий XII в своем обращении к Международному конгрессу анестезиологов [316] Pope Pius XII, The Prolongation of Life [see «How We Learned Not to Resuscitate», note 39]. . Это утверждение опередило свое время и стало ориентиром как для врачей, так и для юристов, поскольку было попыткой решить проблемы, вызванные развитием медицинских технологий. В 1995 году разрешение ограничивать или прекращать оказание медицинской помощи при отсутствии надежды на выздоровление было вновь подтверждено папой Иоанном Павлом II [317] Pope John Paul II (1995) Evangelium Vitae, March 25, www.vatican.va . . Обращение Пия XII легло и в основу судебного решения по делу Карен Энн Куинлан, в тексте которого оно многократно цитировалось. Тем не менее из-за центральной роли покаяния христианское учение предостерегает от медикаментозного притупления сознания пациентов в конце жизни, что может «лишить их последней возможности исповедаться».

Учитывая широкий спектр конфессий, называющих себя христианскими — от мормонов и унитариан до католиков, протестантов и православных, — между ними могут существовать важные различия, препятствующие использованию врачами одного стандартного подхода. Даже в рамках отдельных религиозных групп до сих пор не достигнут полный консенсус относительно всех аспектов медицинского ухода в конце жизни, включая допустимость эвтаназии. Скажем, унитарианство, отстаивая право личности на самоопределение, одобряет самоубийство при содействии врача. В заявлении унитарианских церквей, принятом в 1988 году, говорилось об их желании «поддерживать законодательные инициативы, которые обеспечили бы юридическую защиту права пациента на достойную смерть в соответствии с его личным выбором» [318] Unitarian Universalist Association. The Right to Die with Dignity. 1988 General Resolution. www.uua.org/statements/statements/14486.shtml . . На противоположном краю спектра находится православная церковь, которая запрещает любое снижение уровня медицинской помощи вне зависимости от ее эффективности, заявляя, что «всегда существует вероятность врачебной ошибки в оценке состояния больного, непредвиденного исхода болезни и даже чуда» [319] The Holy Synod of the Church of Greece, Bioethics Committee (2000) Press release, August 17. Basic positions on the ethics of transplantation and euthanasia. www.bioethics.org.gr . .