Хайдер Варрайч - Современная смерть. Как медицина изменила уход из жизни

Хотя врачу крайне полезно иметь общее представление о том, какова точка зрения той или иной религии на вопросы конца жизни, ситуацию усложняют многие дополнительные обстоятельства. Степень набожности конкретного пациента, а также его осведомленность о религиозной доктрине влияют на его ожидания в области смерти и умирания. Он может не воспринимать буквально метафизические аспекты своей религии, такие как существование загробной жизни, рая и ада [336] McClain-Jacobson C, Rosenfeld B, Kosinski A, Pessin H, Cimino JE, Breitbart W. Belief in an afterlife, spiritual well-being and end-of-life despair in patients with advanced cancer. Gen Hosp Psychiatry . 2004; 26 (6): 484-86. . Степень адаптации к чужой культуре также может влиять на то, в какой мере верующий следует правилам своей религии, отличающимся от преобладающих норм его новой родины [337] Matsumura S, Bito S, Liu H, Kahn K, Fukuhara S, Kagawa-Singer M, et al. Acculturation of attitudes toward end-of-life care: a cross-cultural survey of Japanese Americans and Japanese. J Gen Intern Med . 2002; 17 (7): 531-39. . Кроме того, не у всех верующих выстраиваются позитивные отношения с Богом: многие пациенты злятся на Бога, как будто они были несправедливо наказаны, или же чувствуют, что Бог их оставил. Такие негативные религиозные стратегии преодоления могут усиливать страдания и отчаяние неизлечимо больных [338] Pirutinsky S, Rosmarin DH, Pargament KI, Midlarsky E. Does negative religious coping accompany, precede, or follow depression among Orthodox Jews? J Affect Disord . 2011; 132 (3): 401-5. .

Современная биоэтика остается чисто западной концепцией, разработанной в результате бурного развития медицинских технологий, хотя с тех пор она распространилась в культурах и традициях, которые все еще пытаются разобраться, что она означает. Так или иначе, важно, что врачи проводят судьбоносные беседы с людьми, о религиозных взглядах которых не имеют ни малейшего представления.

Не стоит забывать, что в формулировании условий ухода пациента из жизни участвуют не только он сам и его близкие. Благодаря своей традиционной роли и опыту в таких вопросах врачи, безусловно, являются непременной стороной этого диалога. Во многих случаях именно врачи задают направление обсуждения, а в конечном счете именно они вынуждены делать выбор между жизнью и смертью. Нам все сложнее игнорировать тот факт, что религиозные и духовные взгляды людей, которые находятся у постели больного, оказывают не меньшее влияние на общий исход, чем взгляды того, кто лежит в этой постели.

Несмотря на то что облик медицины полностью изменился, когда она из основанной на догадках кустарной деятельности превратилась в полноценную фабрику науки с полумиллионом исследовательских публикаций в год, медицинская практика все также остается своего рода искусством. Каждый день врач принимает сотни, если не тысячи, мельчайших решений, и еще несколько ключевых, не имея при этом абсолютно никаких данных, которыми он мог бы руководствоваться. Именно здесь медицинская подготовка выходит на первый план. Когда врачи обладают хотя бы какими-то данными, например, о необходимой частоте колоноскопических обследований или о том, кому следует принимать препараты, снижающие уровень холестерина, медицина может быть очень формализованной. Но в тех областях, где данные отсутствуют, врачи должны принимать самостоятельные решения, опираясь на опыт, полученный за годы обучения, и по-настоящему вдумчиво анализировать ситуацию в целом.

Обучение врача, безусловно, формирует его навык принятия решений. Однако все чаще отмечается, что личность врача также оказывает огромное влияние на его действия в ответственной ситуации. Врач, менее расположенный к риску, скорее госпитализирует больного с болями в груди, у которого на самом деле нет сердечного приступа [339] Pearson SD, Goldman L, Orav EJ, Guadagnoli E, Garcia TB, Johnson PA, et al. Triage decisions for emergency department patients with chest pain: do physicians’ risk attitudes make the difference? J Gen Intern Med . 1995; 10 (10): 557-64. , и чаще назначает диагностические исследования [340] Pines JM, Hollander JE, Isserman JA, Chen EH, Dean AJ, Shofer FS, et al. The association between physician risk tolerance and imaging use in abdominal pain. Am J Emerg Med . 2009; 27 (5): 552-7. . Врач, более склонный к эмпатии, реже назначает лекарства или процедуры, но при этом оказывает гораздо более качественный уход [341] Bensing J, Schreurs K, De Rijk AD. The role of the general practitioner’s affective behaviour in medical encounters. Psychology and Health . 1996; 11 (6): 825-38. . Другие факторы, такие как опыт врача, его пол и рабочая нагрузка, также влияют на принятие медицинских решений [342] Geller SE, Burns LR, Brailer DJ. The impact of nonclinical factors on practice variations: the case of hysterectomies. Health Serv Res . 1996; 30 (6): 729-50. . Хотя все эти факторы, безусловно, не являются столь же важными, как те, что относятся непосредственно к пациенту, в конечном счете они также имеют значение.

Вполне естественно предположить, что религиозная принадлежность врача также играет роль, особенно при принятии важных решений, касающихся жизни или смерти пациента. Так какова статистика вероисповедания американских врачей? В 2005 году были опубликованы результаты исследования, призванного ответить именно на этот вопрос [343] Curlin FA, Lantos JD, Roach CJ, Sellergren SA, Chin MH. Religious characteristics of U. S. physicians: a national survey. J Gen Intern Med . 2005; 20 (7): 629-34. . Ученые отправили анкеты двум тысячам случайно выбранных врачей со всей территории США, две трети из которых прислали свои ответы. Оказалось, что доля религиозных врачей близка к доле религиозных американцев: 90 % врачей в сравнении с 87 % всего населения страны считают себя причастными к какой-либо религии. Помимо этого очевидного сходства, наблюдалось и много отличий: в сравнении с данными обо всех американцах среди врачей чаще встречались иудеи, индуисты и мусульмане. Кроме того, врачи гораздо чаще называли себя духовными, но не религиозными людьми, тогда как для широкой американской публики религия и духовность неразделимы и либо обе присутствуют в жизни, либо наоборот. Врачи также куда реже верят в Бога и в загробную жизнь и с большей вероятностью принимают решения «не полагаясь на Бога».

В целом врачи, хотя на первый взгляд и схожи с рядовыми американцами в вопросах религиозной принадлежности, значительно отличаются в том, какую роль религия играет в их мышлении. Кроме того, врачи, принадлежащие к религиозным меньшинствам, гораздо реже, чем врачи-христиане, утверждают, что религия непосредственно влияет на остальные стороны их жизни. Эта доля может быть еще меньше, учитывая, что треть всех врачей (и половина врачей, окончивших иностранные медицинские школы) просто отказались участвовать в опросе.

Тем не менее большинство врачей считают, что религия — это положительное явление, особенно для их пациентов. Трое из четырех врачей согласны, что религия помогает их пациентам справляться с ситуацией и создает у них позитивный настрой [344] Curlin FA, Sellergren SA, Lantos JD, Chin MH. Physicians’ observations and interpretations of the influence of religion and spirituality on health. Arch Intern Med . 2007; 167 (7): 649-54. . Однако более религиозным врачам свойственно отчасти особое мировоззрение: они в три раза чаще сообщают, что пациенты затрагивают вопросы религии или духовности, и в пять раз чаще приходят к мнению, что духовность оказывает серьезное влияние на здоровье. Кроме того, более религиозные врачи в три раза чаще считают, что уделяют слишком мало времени обсуждению духовных нужд своих пациентов [345] Curlin FA, Chin MH, Sellergren SA, Roach CJ, Lantos JD. The association of physicians’ religious characteristics with their attitudes and self-reported behaviors regarding religion and spirituality in the clinical encounter. Med Care . 2006; 44 (5): 446-53. . Также они с большей вероятностью затрагивают подобные темы в разговорах с пациентами и кажутся им более расположенными к таким обсуждениям.