Хайдер Варрайч - Современная смерть. Как медицина изменила уход из жизни

Кроме того, врачи не хотят навязывать пациентам свои религиозные убеждения и опасаются обнажить мировоззренческие разногласия, которые могут оказать негативное влияние на отношения врача и больного [358] Ellis MR, Vinson DC, Ewigman B. Addressing spiritual concerns of patients: family physicians’ attitudes and practices. J Fam Pract . 1999; 48 (2): 105-9. . В дополнение ко всему врачи могут не иметь необходимой для ведения подобных разговоров подготовки [359] Luckhaupt SE, Yi MS, Mueller CV, Mrus JM, Peterman AH, Puchalski CM, et al. Beliefs of primary care residents regarding spirituality and religion in clinical encounters with patients: a study at a midwestern U. S. teaching institution. Acad Med . 2005; 80 (6): 560-70. . Безусловно, это серьезная проблема. В самом начале моей ординатуры во время ночного дежурства в отделении интенсивной терапии мне сообщили о поступлении пациента с сильным кровотечением из пищевода. Раньше он не наблюдался в нашей больнице, поэтому я не имел никакого представления о его истории болезни. В его горло были вставлены две большие трубки, из которых, заполняя контейнер за контейнером, лилась кровь. Время было за полночь. Мы запустили «протокол массивного переливания крови», отчаянно пытаясь не отстать от его кровопотерь. В ходе одного из наиболее впечатляющих медицинских мероприятий, свидетелем которых я когда-либо был, команда медсестер в течение нескольких часов перелила пациенту около 60 литров крови и ее компонентов — вся эта операция по спасению его жизни поражала своей театральной красотой и чудовищной эффективностью. Когда приехавшие в больницу близкие пациента принесли некоторые из его выписок, я начал осознавать, что имею дело с молодым человеком, у которого из-за многолетнего злоупотребления алкоголем развился цирроз печени, а злокачественная опухоль уже распространилась в мозг. В недавнем эпикризе специалиста по паллиативной помощи указывалось, что пациенту осталось жить меньше месяца.

Эта информация изменила всю картину происходящего: вместо того чтобы бороться за спасение человека, которому, вероятно, предстоит долгая жизнь, теперь мы вели неравный бой, стараясь отсрочить неизбежное для того, кто уже неизлечимо болен. Пока я выяснял у хирургов и радиологов, осталась ли еще какая-то возможность помочь этому пациенту, я осознал, что никто так и не поговорил с его семьей. Пройдя по коридору от отделения интенсивной терапии до комнаты ожидания, я увидел там около десятка членов его семьи всех возрастов. Я даже не успел представиться, как его мать тихо спросила:

— Он умирает?

— Да.

Я объяснил им ситуацию, и, поняв, что медицина мало что может тут сделать, они согласились — настало время позволить ему умереть. Я огляделся вокруг: пожилые родственники внимательно слушали, некоторые — утирая слезы, а под ногами, разумеется, бегали дети. После окончания разговора я вернулся в отделение и сообщил медсестрам о встрече с семьей, а потом попросил их начать уборку в палате, поскольку мать пациента хочет попрощаться с сыном. Но тут одна из более опытных медсестер спросила, не хотят ли близкие позвать священника. Я прошел обратно по коридору и задал им этот вопрос. Явно почувствовав облегчение, они ответили утвердительно. Вернувшись, я понял, что забыл узнать их конфессиональную принадлежность. После очередного прохода по коридору, связывавшему хаос, царивший в самом отделении, с мрачной обстановкой зоны ожидания, я отправил сообщение католическому падре, который пришел почти сразу, примерно на рассвете. Он торжественно и печально стоял рядом с койкой пациента, когда мать зашла в последний раз повидать своего сына. Спустя час тот умер.

Подобные меры, касающиеся духовной жизни, важны не только в смертный час, но и на пути к нему. Одно исследование, в рамках которого за 343 больными раком осуществлялось длительное наблюдение до самого момента их смерти, показало, что у тех из них, кому предоставлялась духовная помощь, качество жизни было выше; в отличие от пациентов, кому такая помощь не оказывалась, они с большей вероятностью оканчивали свои дни в хосписе и реже получали перед смертью интенсивное или излишнее лечение. Этот эффект был в пять раз сильнее выражен у тех пациентов, которые в наибольшей мере опирались в борьбе с болезнью на религию, однако он фиксировался и у менее набожных больных [360] Balboni TA, Paulk ME, Balboni MJ, Phelps AC, Loggers ET, Wright AA, et al. Provision of spiritual care to patients with advanced cancer: associations with medical care and quality of life near death. J Clin Oncol . 2010; 28 (3): 445-52. . Кроме того, он не зависел от того, предоставлялась ли духовная помощь врачом или священником.

Такие меры, видимо, еще более важны для тех пациентов, кто в большой степени полагается в жизни на поддержку религиозной общины. Дальнейший анализ историй болезни участников описанного выше исследования показал, что те из них, кто сообщал о значительной роли религиозной общины в своей жизни, чаще умирали в отделении интенсивной терапии; к ним с большей вероятностью применялись агрессивные меры, а качество их жизни перед смертью было ниже. Эти пациенты также чаще принадлежали к этническим меньшинствам, у которых меньше шансов окончить среднюю школу или иметь медицинскую страховку, однако даже при введении поправок на эти социоэкономические факторы разница в предсмертном опыте сохранялась. Тем не менее, когда медицинские работники оказывали пациентам духовную помощь, тенденция менялась на обратную и активные прихожане умирали более комфортной смертью, чем обычные больные [361] Balboni TA, Balboni M, Enzinger AC, Gallivan K, Paulk ME, Wright A, et al. Provision of spiritual support to patients with advanced cancer by religious communities and associations with medical care at the end of life. JAMA. Intern Med . 2013; 173 (12): 1109-17. .

Этот парадокс показывает тот зазор, который существует между религиозной культурой вне медицинского контекста и внутри него. Религиозные общины часто напирают на образы надежды и борьбы с болезнью. Таким образом, пациенты, получающие большую поддержку от общины, изначально лучше осведомлены о неизлечимости своего состояния, но качество их жизни выше. Тем не менее, по мере прогрессирования болезни, те идеи, которые ранее придавали им сил, становятся несовместимыми с медицинской реальностью, приводя к снижению качества жизни в конце пути. Предоставляя духовную помощь, врачи и прочий медицинский персонал могут способствовать сужению этого зазора, приводя внутренний настрой пациента в соответствие с состоянием его здоровья. Это является весомым аргументом в пользу тех врачей, которые активно заботятся о наличии у больного духовных сил справиться с ситуацией, независимо от того, работают ли они над этим самостоятельно или привлекают священников.

При обсуждении духовности с пациентом самым сложным для врача является первый шаг. Составление истории болезни — это одна из наиболее чтимых медицинских традиций. Практически с первого дня в медицинской школе студентов учат быть сыщиками, выясняющими все детали, которые могут прояснить причину возникновения кашля, температуры или боли. Лазили ли вы в пещеры? Подогревали ли жареный рис? Чернеет ли со временем ваша моча? Ответы на эти вопросы активируют конкретные нейронные связи в мозгу любого, кто учился в медицинской школе. Ординаторов учат получать от пациентов конфиденциальную информацию, например опрашивать жертву изнасилования. Но лично мне, кажется, ни слова не говорили про то, как составить духовную историю пациента.