Хайдер Варрайч - Современная смерть. Как медицина изменила уход из жизни

Во многих отношениях атеисты похожи на людей, которые привержены идее сверхъестественного: они смотрят вокруг и глубоко внутрь себя, чтобы обнаружить смысл в своей жизни и в мире, где они живут. Некоторые находят красоту в Боге, а другие способны найти ее лишь в волшебной комбинации нейромедиаторов и электрических импульсов, которые формируют наш сознательный опыт. Некоторые видят структуру, в то время как другие — хаос. Однако смерти боятся как наиболее пылкие из верующих, так и самые непримиримые еретики. Задача врача — сопровождать и направлять своего пациента в наиболее тревожный период его жизни. Смерть навещает любого из нас лишь единожды, однако врачи сталкиваются с ней чаще, чем кто-либо другой, и становятся свидетелями всех ее этапов. В наши обязанности, независимо от того, согласны мы с этим или нет, входит говорить на том языке, который лучше всего соотносится с убеждениями пациента. Атеизм не просто негативное мировоззрение: в неверующих заключено нечто большее, чем отсутствие религии. Сейчас врачи стараются освоиться в роли духовных помощников верующих, но добиться того же самого в случае с теми, для кого смерть не является актом преодоления, будет еще труднее.

На протяжении почти всей истории человечества религия и духовность были тесно связаны с медициной. Врачи выступали и в роли шаманов, а религиозные гимны служили заодно и рецептами. В некоторых обществах это различие по-прежнему отсутствует. На моих глазах в пакистанскую поликлинику пришел молодой человек с жалобой на импотенцию. Врач, набожный мусульманин с густой бородой, записал на бланке для рецептов короткую молитву на арабском языке и протянул ее пациенту. Когда пациент попробовал ее прочесть, врач резко оборвал его: «Говори это горлом, а не губами — если читать неправильно, она не подействует». Пациенту было неловко за свое произношение.

Религия, подобно политике, хотя и является силой добра, одновременно будит сильные страсти. Во многих точках планеты религиозные разногласия приводят к массовым убийствам и геноциду. Хотя далеко не все люди громко заявляют о своей вере, для многих она по-прежнему очень важна. Видимо, именно поэтому в наше время не принято обсуждать религиозные вопросы на рабочем месте. Это правило особенно тщательно соблюдается на северо-востоке США, где я проходил свое обучение.

Но для пациента, в отличие от врачей, не существует глубокого различия между религиозными и любыми другими вопросами, особенно если он приближается к концу своего земного существования. Его переживания похожи на опыт человека внутри рушащегося здания: он будет хвататься за все, что попадется под руку, независимо от того, насколько хрупким или скользким является этот предмет. В смерти, как и в жизни, нам в первую очередь важен контроль. Как и в жизни, иногда мы тешим себя иллюзиями, будто можем на что-то влиять. Тем не менее люди находят разные способы осуществлять такой контроль: некоторые в самом деле все контролируют, а другие сознательно бросают руль. Иногда пациенты оставляют все решения за врачами, иногда за своими близкими, а иногда за Богом.

Математик, который хотел, чтобы врачи помогли ему умереть, так и не получил желаемого. За исключением этого, наша команда предлагала ему все что угодно — но пациент остался недоволен. Практически сразу после выписки он умер при загадочных обстоятельствах. Не имея возможности поставить точку в своей жизни при содействии кого-то другого, вероятно, он взялся за дело сам.

Область, где пересекаются религия, духовность и смерть, — запретная тема для большинства врачей. Многие считают ее ящиком Пандоры, раскрыв который мы нанесем непоправимый вред. Однако не разговаривать с пациентом о его вере равносильно тому, чтобы не признавать его личностью. Более того, по правилам Комиссии по аккредитации учреждений здравоохранения США и Всемирной организации здравоохранения врачи обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии с религиозными взглядами и духовными потребностями своих пациентов [391] The World Health Organization Quality of Life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Soc Sci Med . 1995; 41 (10): 1403-9; JCAHO. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. CAMH Refreshed Core, January, 1998. . Руководства по паллиативному уходу предусматривают составление духовной истории, которая содержит информацию о вероисповедании пациента и о его нуждах в этом отношении.

Важнее всего в работе с пациентами помочь им найти то, что обеспечит им комфорт в тот момент, когда рушится их мир. Джули Нопп, один из наиболее опытных специалистов по паллиативному уходу в моей больнице, сказала мне однажды дождливым днем:

Некоторым пациентам в трудные времена помогает семья или близкий друг; другие гуляют в лесу и ищут единства с природой. Вполне естественно, что для людей с сильными религиозными убеждениями важна вера. Для того, кто глубоко верует, всегда есть то, на что он может опереться, что его утешает и что находится рядом с ним уже долгое время. Такой человек привык полагаться на это в сложных ситуациях.

Я вспомнил эти слова, когда очутился у постели пожилой женщины, на долю которой выпали жуткие испытания. После многих лет борьбы с изнуряющим ревматоидным артритом у нее возникли трудности с дыханием. Она легла в больницу, где компьютерная томография показала, что у нее рак легких. Биопсия выявила наиболее агрессивный тип этого заболевания — мелкоклеточный рак легких. Вскоре ей понадобилось подключение к аппарату искусственной вентиляции. Немедленно была начата высокодозная химиотерапия, и после нескольких неудачных попыток отключить аппарат ИВЛ пациентка все-таки начала дышать сама.

Из тумана наркоза вышла женщина, полная оптимизма, остроумия и тепла. Она спросила команду отделения интенсивной терапии: «А что произойдет, если я решу, что больше не хочу всего этого?» Она была готова на интубацию, но категорически возражала против СЛР. Но спустя неделю она снова начала сдавать. Ей приходилось напрягать каждый мускул, чтобы сделать всего один вдох. После того как были испробованы все средства, я уведомил ординатора отделения интенсивной терапии, что направляю ее обратно к ним. Когда я сообщил об этом ей, она, к моему удивлению, отказалась. Ей хватило прошлого раза.

Я совсем не мог понять ее отношения. Она дышала так тяжело, что крылья ее носа дрожали. Это определенно был не лучший момент для такого разговора, но ясность ее сознания была поразительной. Она испытала химиотерапию и знала, что та ей не помогает. Она устала от чередования госпитализаций и выписок. Она сообщила мне и остальным членам нашей команды, собравшимся у ее кровати, что хотела бы, чтобы ей создали комфортные условия и оставили в покое. Когда мы спросили, хочет ли она принимать препарат, который облегчит ее дыхание, но сделает сонливой, она согласилась. Когда же мы спросили, знает ли она, что, вероятно, уже не вернется домой, она осталась совершенно невозмутимой.