Евгений Илюхин - Внутривенно [Что происходит с сосудами, по которым движется ваша кровь, как вылечить то, что уже болит, и не допустить проблем в будущем] [litres]

Я упоминал выше, что относительно недавно появились и довольно активно продвигаются новые технологии лечения варикоза. Что они собой представляют, и стоит ли приложить усилия, чтобы получить именно их?

Новых методов два: это заклейка вены самым настоящим клеем и модифицированная склерооблитерация вены, так называемая механохимическая облитерация. Методы очень разные, но в одну группу их объединило то, что они не нагревают вену. Нет нагрева – нет болевых ощущений во время самого воздействия даже без анестезии, а значит, анестезия не нужна. Отсюда и название: нетемпературные нетумесцентные методы, НТНТ.

Местная анестезия при операциях по поводу варикоза имеет некоторые особенности и называется тумесцентной. Анестетик вводится вдоль вены, плотно обжимая ее вокруг световода или радиочастотного катетера. Анестетик не только обезболивает, но и является слоем гидроизоляции, защищающим окружающие вены ткани от температурного повреждения, а также обеспечивает максимальный контакт стенки вены с рабочей поверхностью световода или катетера.

Первое важное замечание: НТНТ-методы не обеспечивают операцию целиком. Как и температурные методы, они применяются только на вену – «источник» варикоза, причем в идеале это должна быть достаточно длинная вена. То есть главная цель их применения – устранение патологического вертикального сброса крови по большой или малой подкожной вене при наиболее распространенных формах варикозного расширения вен. Да, есть публикации и о применении НТНТ (в частности, клея) для перфорантных вен и других весьма коротких венозных сегментов, но пока данные об эффективности и безопасности их в таких ситуациях крайне спорные. Второе важное замечание: методы механохимической облитерации на 2018 год в России зарегистрированы не были. Их применение пока возможно только в рамках клинических исследований.

Механохимические методы на 2018 год не были зарегистрированы в России. Их применение возможно только в рамках клинических исследований и пока больше похоже на эксперимент.

Рассмотрим сначала клей. Клей для вен – это не прорыв в медицинской химии. Для вен стали использовать специальный цианакрилатный клей, уже около 30 лет применяющийся в хирургии, например для проклейки линии швов на артериях. Почему-то идея заклеить этим клеем вены дошла до реализации только несколько лет назад. Рассмотрим за и против.

• Не нужна анестезия . Это безусловный плюс. Когда мы делаем лазерную или радиочастотную операцию, неприятные ощущения пациента связаны именно с проведением анестезии. Все-таки нужно какую-то серию инъекций сделать, и как ни деликатничай, есть люди, для которых это испытание. С другой стороны, клей – это только «источник». А что же с варикозными узлами? Их клеем заклеивать нельзя, не подходит он для этого. Если узлы можно засклерозировать (использовать склерооблитерацию) – все в порядке. Но нередко предпочтительным методом устранения узлов представляется минифлебэктомия – удаление узлов через проколы кожи, а для этого нужна анестезия. Какой смысл отказываться от анестезии на «источник», если она все равно понадобится на узлы? Итак, при необходимости удалить узлы применение НТНТ теряет смысл.

• Не нужна компрессия над обработанной веной . Прекрасно: не требуется покупать и носить компрессионный трикотаж! Но после термооблитерации (ЭВЛО или РЧО) компрессия тоже не очень-то и нужна – она не влияет на результат операции. Компрессия в первую очередь нужна именно на ту зону, где обрабатывали узлы (склерозировали или удаляли). То есть потребность в компрессии над обработанной веной после клея и любого из методов термооблитерации – равная и почти нулевая.

• Меньше дискомфорт в первые дни после операции . Пожалуй, это значимый аргумент. Разница в ощущениях в проведенных исследованиях прорисовывается вполне определенно. Но велика ли она? Средний уровень боли на первые сутки после радиочастотной или лазерной облитерации последних модификаций в различных исследованиях составляет 1–2 балла по 10-балльной шкале. Это как ощущения после легкого ушиба. После НТНТ – 0–1 балл. Конечно, от среднего бывают отклонения, но они бывают при использовании любого метода. Аргумент про «еще меньше боли» я предлагаю обязательно принимать во внимание, но как второстепенный критерий выбора: слишком мала разница.

• Клей очень дорог . Одноразовое устройство для проклеивания вены – пластиковый пистолет-дозатор и катетер – в 2018 году стоило больше 70 тысяч рублей. Кажется, комментировать этот пункт не нужно.

• Клей может вызвать аллергию . Документированный случай я знаю один, но даже единичный случай вызывает тревогу. Так как клей не рассасывается минимум 2–3 года, ситуация, в случае развития аллергической реакции, может сложиться крайне сложная: ведь может потребоваться удаление всей вены с клеем, то есть очень травматичное вмешательство. Кстати, до сих пор точно неясно, насколько вообще полноценно клей подвергается биодеградации и в какие сроки.

Механохимическая облитерация – это попытка повысить надежность склеротерапии крупных вен. Именно невысокая надежность – главная проблема этой технологии. Склеротерапию уже не раз пытались модифицировать – выполняли катетером, катетером с обжатием тумесцентом, использовали введение на несколько дней в вену нити, пропитанной склерозантом, и многое другое. Изобретение «микропенной» склеротерапии, которая уже довольно давно и широко применяется, – одна из удачных попыток улучшить методику, но и она не позволила склерозированию вен занять доминирующую позицию в арсенале флеболога. При механохимической облитерации в вену заводится специальный катетер с раздвигающимся венчиком лезвий или с вращающимся изогнутым закругленным кончиком. И лезвия, и быстро вращающийся кончик должны хорошенько потрепать и поцарапать внутреннюю стенку вены и усилить действие взбитого в пену склерозанта. Оператор, раздвинув лезвия или запустив вращение катетера, медленно вытягивает катетер, одновременно вводя в просвет вены склерозант. Что можно сказать об эффективности и безопасности? К механохимии в той или иной степени применимы те же рассуждения, что и к клею, за вычетом пункта про аллергические реакции. В плане безопасности склерооблитерация изучена очень хорошо, аллергия – казуистика. Использование устройства доставки теоретически добавляет специфические риски (например, поломка катетера в вене или описанный случай «накручивания» вены на вращающийся кончик катетера), но вряд ли они повлияют на баланс. Улучшилась ли существенно эффективность – попросту пока неизвестно. Нет данных.