Евгений Илюхин - Внутривенно [Что происходит с сосудами, по которым движется ваша кровь, как вылечить то, что уже болит, и не допустить проблем в будущем] [litres]

При этом большая хирургическая операция без длительной иммобилизации не является основанием для запрета приема КОК. Запрет на КОК не переносится автоматически на все средства контрацепции. Например, там, где нежелателен прием КОК, обычно допустимо применение прогестероновых, в том числе таблетированных прогестиновых контрацептивов. Кстати, на сегодняшний день комбинированный контрацептивный пластырь и кольцо приравниваются по рискам развития венозных тромбозов к КОК. А вот распространенная внутриматочная система с выделением левоноргестрела применима во всех «флебологических» ситуациях, за исключением текущего тромбоза. При текущем остром венозном тромбозе безопасно применимы только медьсодержащие внутриматочные средства. Хочется подчеркнуть, что наличие варикозных вен не является противопоказанием к приему КОК! Запрет на КОК после перенесенного тромбоза не является абсолютным. Если КОК назначается не с целью контрацепции, а для решения некоторых лечебных задач, баланс польза/риск может быть в сторону применения КОК. Кто должен определять выбор контрацептива и оценивать риски его применения, в том числе в отношении развития венозных тромбозов? Конечно, гинеколог. Я с некоторым недоумением встречаю ситуации, когда гинеколог направляет пациента к флебологу или сосудистому хирургу для решения вопроса о возможности приема КОК из-за наличия варикозного расширения вен. В таких ситуациях мне приходится советовать искать специалиста, который все особенности назначения контрацептивов оценивает сам.

Варикоз не является противопоказанием к приему КОК. А при менопаузе заместительная гормональная терапия даже оказывает лечебное действие на трофические венозные язвы.

По второму положению. Мнение, что прием КОК вредит венам и провоцирует/усугубляет варикоз или телангиэктазы (ТАЭ), очень распространено даже в профессиональной среде. Вместе с тем у него нет никаких оснований, кроме «личного мнения». Напротив, целый ряд масштабных популяционных исследований не выявил корреляции между приемом КОК и проблемами с венами. Одно из лучших таких исследований, в котором проводился не анализ каких-то медицинских данных из прошлого, а велось реальное наблюдение более чем за тремя тысячами женщин на протяжении нескольких лет (это исследование медиков из Университета Тампере, Финляндия), очень убедительно показало, что ни прием КОК как контрацептивов, ни заместительная гормональная терапия не повышают риск развития варикоза. Интересно, что менопаузальная гормональная терапия оказывает даже положительный эффект в отношении трофических венозных язв!

«Мне медсестра сказала, когда брала кровь, что она у меня очень густая!», «У меня по анализам густая кровь, доктор сказал, что нужно разжижать!» и т. д., и т. п. – бесконечная череда вопросов о густой крови является обязательным компонентом флебологического приема. В массовом сознании надежно отпечатана ассоциация «густая кровь – образование тромбов». Вместе с тем это распространенное убеждение не совсем верно. «Густота», вязкость крови и риск образования тромбов связаны весьма слабо. Может быть жиденькая кровь, которая легко образует сгустки, и густая кровь, которая совсем не будет сворачиваться. Повышение некоторых показателей свертывающей системы крови не имеет отношения к ее густоте и необязательно говорит о повышенном риске тромбообразования. Классический пример: физиологическое повышение ряда параметров свертывающей системы при беременности. Особенно хочется подчеркнуть, что по «текучести» или цвету крови при ее заборе на анализ категорически нельзя судить ни о чем, совсем ни о чем! Но особенно порочна практика «разжижения» крови из-за повышения каких-то показателей коагулограммы или других анализов системы гемостаза антитромбоцитарными препаратами, вроде аспирина или дипиридамола (курантила). Пользы от таких назначений нет никакой, а риск побочных эффектов, например кровотечений, существенный. Итак, кровь не надо разжижать. Никогда. При назначении любого препарата должна быть четко сформулирована конечная клиническая цель (не некое разжижение крови по каким-то лабораторным показателям, а реальное событие в жизни: заживление язвы, предотвращение тромбоза, уменьшение симптомов) и выбран препарат, доказавший эффективность в достижении этой цели и обеспечивающий положительный баланс «польза / риск приема» для конкретного человека.

«Текучесть» и цвет крови при ее заборе никак не связаны с повышенным риском тромбообразования.

Почему я объединил эти два столь разных состояния в одной главе? Потому что оба эти расстройства относятся к группе двигательных расстройств во сне. И, как это ни покажется странным, они не имеют практически никакого отношения к заболеваниям вен. Вообще к этой группе еще относят синдром периодических движений конечностей во сне (и это не то же самое, что синдром беспокойных ног); бруксизм, связанный со сном (бруксизм – непроизвольное сокращение жевательной мускулатуры, сопровождающееся сжиманием челюстей и скрежетанием зубами); ритмические движения, связанные со сном (это обычно у детей). Но давайте по порядку.

Синдром беспокойных ног . Само название «синдром беспокойных ног» точно отображает суть этой проблемы. Ситуация удивительная. При очень широкой распространенности данного синдрома (от 5 до 15 % населения, по разным источникам), осведомленность о нем остается довольно низкой даже в профессиональной среде. Вместе с тем синдром беспокойных ног, или болезнь Уиллиса – Экбома, имеет ряд характерных черт, по которым его может заподозрить даже неспециалист. В рекомендациях профессиональных сообществ обычно встречается описание пяти диагностических признаков СБН, но для непрофильного специалиста или человека без медицинского образования достаточно ориентироваться на три:

• Появление дискомфортных ощущений в ногах при переходе в состояние покоя.

• Эти дискомфортные ощущения нестерпимы и заставляют двигать ногами (отсюда и название синдрома).

• Движения ногами приносят облегчение.

Для облегчения запоминания диагностических критериев синдрома беспокойных ног на Западе используют акроним URGES. Расшифровывается он так: U (Urge) – сильное, нестерпимое желание, R (Rest) – спровоцированное отдыхом, G (Gyration) – облегчение при движениях, E (Evening) – обычно вечером и ночью, S (Sole) – СБН является единственным объяснением проблемы.

Классический вариант СБН: вы ложитесь спать, ожидая облегчения в натруженных за день ногах, но через некоторое время в них что-то начинает крутить, ныть, болеть, тянуть и т. п. (ощущения могут быть самыми разнообразными по характеру и интенсивности). Заснуть невозможно, вы ищете удобное положение, подкладываете под ноги подушки, растираете ноги какими-то снадобьями или массируете их, встаете пройтись или бежите в ванную сделать контрастный душ… Методов борьбы много, но все они обычно не очень помогают. Чаще всего в таких проблемах обвиняются вены, а больной отправляется к флебологу. Но к сосудам вообще и к венам в частности СБН не имеет никакого отношения. Следует отметить, что картина СБН отнюдь не всегда «классическая», синдром может вовлекать не только ноги, но и руки, быть односторонним или двусторонним, может развиваться не только в положении лежа при переходе ко сну, но и сидя или стоя при длительном малоподвижном положении. Синдром беспокойных ног может быть первичным, предположительно связанным с нарушением обмена одного из медиаторов центральной нервной системы (дофамина), а может быть вторичным, когда он вызван каким-то другим расстройством в организме. Пожалуй, самая частая причина вторичного СБН – железодефицит. Диагностика и лечение СБН – компетенция невролога. А первой линией лечения обычно являются агонисты (заменители) дофамина, некоторые препараты из группы антиконвульсантов, а также препараты железа. Причем иногда даже при первичном СБН лечение препаратами железа оказывается эффективным и достаточным. В целом же проблема СБН широка, имеет много особенностей и сложностей в коррекции и, безусловно, требует профессиональной помощи. Если подозреваете у себя синдром беспокойных ног – обращайтесь к неврологу.