Кеннет Бригам - Хороший доктор. Как найти своего врача и выжить

Хорошим примером является личный опыт Нэнси Поуг (имя изменено) [23] Zebras with different stripes: One patient’s story. SCOPE , Stanford Medicine, July 17, 2012. . Мисс Поуг в течение четырнадцати лет ходила по врачам в связи с хрупкостью и болезненностью суставов, к чему позже присоединились колебания давления. В разное время ей ставили диагнозы «рассеянный склероз», «волчанка», «синдром раздраженного кишечника», «фибромиалгия». Наконец она обратилась к очередному врачу, с порога заявив, как бы защищаясь, что не является ипохондриком, а действительно чем-то больна. Поняв, что предыдущее общение мисс Поуг с медиками не было успешным, доктор ответил: «Давайте посмотрим». Он внимательно выслушал жалобы пациентки и задал много вопросов, которые мисс Поуг удивили. Тщательно проанализировав историю болезни и осмотрев кожные покровы и суставы пациентки, врач поставил ей правильный диагноз — синдром Элерса — Данлоса, врожденная дисфункция соединительной ткани, которая может проявляться разнообразными способами. Пациенты, страдающие этим недугом, иногда даже называют себя медицинскими зебрами.

Забавно, но постулат доктора Вудворда становится все менее применимым даже для его специальности (инфекционные заболевания [24] William Stauffer, MD. Evolution of the Zebra: When you hear hoofbeats, you need to consider all ungulates. Minnesota Medicine , November, 2008. ), поскольку сегодня люди всё больше путешествуют по всему миру. Наиболее вероятное объяснение крови в моче молодой женщины, которая всю жизнь провела в Миннесоте, — инфекция мочевыводящих путей. Но если кровь присутствует в моче женщины, прибывшей в Миннесоту три года назад из лагеря беженцев в Кении, причина, скорее всего, в шистосомозе — тропическом паразитарном заболевании, никогда не встречающемся у уроженцев США.

Так что топот копыт, где бы он ни раздавался, теперь может указывать не только на приближение лошади.

5. Доктор не должен бояться говорить: «Извините», «Я был неправ», «Я не знаю», «Мне нужно посоветоваться». Эти четыре фразы персонаж детективов Луизы Пенни монреальский детектив Арман Гамаш [25] Сайт Луизы Пенни: http :// www . louisepenny . com / faqs . htm . вдалбливает в головы своих подопечных. Вам нужен врач, который знает эти фразы и не стесняется их использовать. Не верьте мифу о непогрешимых докторах и избегайте тех, кто пытается внушать вам подобные идеи. Это не просто надоевшая больная мозоль. Заносчивость — почти смертоносный изъян для профессионала, который занимается делом, столь богатым чудесными неопределенностями, дающими возможность оказать необходимую помощь каждому человеку со всеми уникальными особенностями его организма. Факты очень важны, но не увлекайтесь ими чрезмерно; в нужный момент их может и не оказаться под рукой. Вам требуется врач уверенный в себе, но не спесивый. Спесь исключает широкий взгляд на вещи.

6. Доктор не должен переоценивать значение генома. (Возможно, вам стоит поспешить: количество таких врачей стремительно сокращается.) Геномика начинает вносить свой вклад в здравоохранение, и данный процесс будет развиваться, но любой человек — это больше, чем последовательность нуклеотидов ДНК. Неважно, какие публикации появляются в прессе и сколько выходит книг по геномной медицине, — необязательно препоручать заботу о своем здоровье генетикам, какой бы важной ни была их деятельность. Ваш врач должен быть полностью осведомлен о последних исследованиях на эту тему, но ему следует сохранять здоровый скептицизм — прислушиваться к внутреннему голосу, говорящему «может быть».

7. Вы должны доверять доктору, но он необязательно должен вам нравиться. Сегодня существует множество всяческих организаций, которые активно опрашивают население о том, насколько люди довольны своими врачами, и внушают народу, что это важный критерий выбора специалиста. Самым распространенным инструментом является опросник компании Press Ganey, чьи результаты публикуются как рейтинги удовлетворенности пациентов в нескольких областях [26] http://www.pressganey.com/ . . Не стоит обращать особого внимания на подобные списки. Вам нужен честный и надежный врач, которому вы доверяете, который знает свое дело, умеет наладить связь между научными данными и персональным подходом к лечению.

На результаты опросов Press Ganey влияет множество факторов. Врач, работающий в отделении неотложной помощи, говорит, что получил низкий рейтинг, поскольку отказывался прописывать наркотики людям с зависимостью [27] When Physicians’ Careers Suffer Because They Refuse to Prescribe Narcotics. The Atlantic , 2013. http://www.theatlantic.com/health/archive/2013/10/when-physicians-careers-suffer-because-they-refuse-to-prescribe-narcotics/280995/ . ; возможно, так оно и есть. Исследователи из Калифорнийского университета утверждают, что «самые довольные пациенты на 12 % чаще подвергаются госпитализации и на 26 % чаще умирают» [28] Joshua J. Fenton, MD, MPH; Anthony F. Jerant, MD; Klea D. Bertakis, MD, MPH; Peter Franks, MD. The Cost of Satisfaction: A National Study of Patient Satisfaction, Health Care Utilization, Expenditures, and Mortality. Archives of Internal Medicine, 172:405–411, 2012. . По крайней мере на нынешнем этапе попытки оценить квалификацию врачей с помощью показателей удовлетворенности пациентов не выдерживают критики. Президент Пенсильванской академии семейных врачей Уильям Сонненберг в статье, опубликованной на портале Medscape , написал: «Пациента можно залечить, прописать ему избыточное количество лекарств. Он будет доволен, поставит врачу высокую оценку, а его состояние станет только ухудшаться» [29] William Sonnenberg, MD. Patient Satisfaction Is Overrated. Medscape , March 06, 2014. . Доктор должен относиться к вам уважительно, но его компетенция и добросовестность могут быть никак не связаны с шармом.

Конечно, вам следует понимать, что врачи подвержены тем же недугам, что и все остальные, — личностным расстройствам, психическим заболеваниям, депрессии, наркомании, — и врач с поведенческими проблемами вам совсем не нужен. Однако не существует точного, объективного теста на благонадежность. Мы можем только убедиться, что доктор не испытывает пагубных зависимостей, находится в ясном уме, достаточно образован, имеет диплом и документы, подтверждающие право на лечебную деятельность, не замечен в мошенничествах со страховкой, не наживался путем навязывания необязательных процедур и не совершал тяжких преступлений вроде насилия или убийства, не занимался педофилией.

Тем не менее мы уверены, что основное требование — это честность. Хороший врач не считает себя непогрешимым. Он способен совершать ошибки, но признается в них, даже если это очень горько. И, конечно, взаимная доверительность доктора и пациента предполагает, что и вы не должны от него ничего утаивать, даже если правда для вас неприятна. Нужно говорить, что вы чувствуете, даже когда доктор вам не нравится или вы думаете, что он неправ. По реакции врача на критику можно многое о нем сказать; если это раздражение — будьте осторожны.