Стивен Кёрли - В моих руках [Захватывающие истории хирурга-онколога и его пациентов, борющихся с раком]

Поняв, что это не шутка, медсестра набрала 911. Работники скорой медицинской помощи (СМП) прибыли в течение 10 минут. В руку пациента был установлен катетер, в нос – кислородная канюля, и его повезли на лифте в машину скорой помощи. Мы поехали с включенными мигалками и сиреной в отделение неотложной помощи крупной кардиологической больницы, которая расположена на соседней улице. Я был впечатлен быстрой работой этого отделения. Анализы, электрокардиограмма и осмотр кардиолога – все было выполнено у постели больного в течение нескольких минут. Вскоре его доставили в операционную для выполнения коронароангиографии (проверки состояния коронарных артерий). Поняв, что у больного была более важная и срочная проблема, чем рак прямой кишки, я попросил его дочь позвонить мне, как только его прооперируют. Работники СМП почему-то не захотели подбросить меня обратно на машине скорой помощи, и назад мне пришлось идти пешком.

Один из первых дней в качестве хирурга-онколога продолжился. Большую часть утра потребовалось потратить на то, чтобы частота сердечных сокращений у персонала (и у меня) пришла обратно в норму.

Около девяти вечера того же дня мне пришло сообщение с незнакомого номера. Это была дочь пациента. Ее отцу выполнили коронароангиографию. В трех коронарных артериях были выявлены бляшки, критически сужающие просвет сосудов. После экстренной операции – аортокоронарного шунтирования – больного уже перевели в палату интенсивной терапии. Кардиоторакальный хирург считал, что состояние пациента стабильно, и инфаркт у него развиться не успел.

У многих онкологических больных имеются какие-то другие проблемы или патологии, которые мешают диагностике и лечению рака. Честно говоря, мне кажется, что все больше пациентов обращаются к нам с так называемыми сопутствующими заболеваниями. Они усложняют подход к терапии и могут повысить вероятность или тяжесть побочных эффектов и осложнений лечения.

Одним из примеров может служить сахарный диабет, но помимо этого заболевания существует множество сопутствующих патологий, которые необходимо учитывать при разработке как терапевтического, так и хирургического лечения. Артериальная гипертензия встречается у каждого третьего взрослого в нашей стране. Она повышает риск сердечных заболеваний, инсульта и почечной недостаточности. Приблизительно 40 млн американцев курят. Это смертельная зависимость, которая приводит к возникновению различных злокачественных новообразований, повышает риск легочных осложнений и препятствует заживлению ран после операции. На сегодняшний день нешуточной проблемой становится ожирение населения. Индекс массы тела почти у трети американцев превышает норму. Ожирение связано с сахарным диабетом, повышенным артериальным давлением, болезнями сердца, гепатитом и последующим циррозом, а также со многими видами рака.

На сегодняшний день сопутствующие заболевания стали типичной проблемой для врачей-онкологов. Даже аллергия на лекарства может повлиять на нашу тактику. Возможно, мы не сможем использовать необходимый антибиотик для лечения устойчивой инфекции, которая возникла при ухудшении иммунитета пациента после химиотерапии. Аллергия также может развиться на обезболивающие или химиопрепараты, причем такая анафилактическая реакция может быть опасна для жизни. В итоге наши возможности лечения больных неизбежно сужаются.

В научной литературе часто встречаются статьи о негативном влиянии сопутствующих заболеваний на прогноз рака. Некоторые исследования показывают, что у онкологических больных с одним или несколькими дополнительными патологиями вероятность долгосрочной выживаемости ниже, чем у пациентов с таким же типом рака без сопутствующих заболеваний. Кроме того, некоторые поражения повышают опасность стандартных доз химиотерапии или облучения. Таким образом, они могут ограничить возможности и хирургов-онкологов. Исследования во всем мире подтвердили, что послеоперационные осложнения и риск летального исхода значительно выше у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Вероятность побочных эффектов возрастает по мере увеличения количества и степени тяжести дополнительных патологий.

При осмотре пациентов, поступивших с диагнозом рака, мы собираем анамнез обо всех болезнях, перенесенных в детстве и подростковом возрасте, а также о любых предыдущих хирургических операциях, проблемах с анестезией, необычных реакциях или кровотечениях. Больные должны предоставить список всех лекарств, которые они принимают, а также препаратов, на которых у них аллергия. Лечение онкологических пациентов с одним или несколькими сопутствующими заболеваниями сегодня обычное явление. Мы сосредоточены на оптимизации подхода к терапии рака, контролируя и отслеживая при этом другие медицинские проблемы больных. К каждому пациенту необходимо разработать индивидуальный подход.

Мужчина, который предстал передо мной в старом джинсовом комбинезоне, рубашке и ковбойских сапогах, выздоровел после кардиологической операции. Я несколько раз навещал его, пока он восстанавливался. Пациент находился в отделении интенсивной терапии еще 2 дня, а по истечении 9 дней после незапланированной операции его выписали. Пока мужчина был в госпитале, я собрал у него анамнез и завершил медицинский осмотр. Мне пришлось признаться больному, что обычно на первом осмотре я задаю больше одного вопроса, но его сердечная симптоматика стала на тот момент первоочередной задачей.

К счастью, у этого человека опухоль не успела полностью закупорить просвет кишки. Пациент нормально питался, и у него не было анемии, что указывало на отсутствие длительного или сильного кровотечения из опухоли. Рак был диагностирован после того, как больной заметил ярко-красную кровь в стуле и с этой жалобой обратился к врачу. К сожалению, опухоль была расположена очень низко в прямой кишке, прямо над мышцами сфинктера, которые в норме позволяют нам контролировать процесс дефекации.

Пока пациент восстанавливался после операции на сердце, мы с коллегами по медицинской и радиационной онкологии разработали план его лечения. Через 4 недели после шунтирования мы начали непрерывную внутривенную инфузию химиотерапевтического препарата, 5-фторурацила (5-ФУ) и облучение области прямой кишки. Он проходил этот курс по будням в течение пяти с половиной недель. Кровь в стуле исчезла полностью.

Новообразование уменьшилось после химиолучевой терапии, но не исчезло полностью. Через 4 недели после проведенного курса опухоль все еще легко ощущалась при пальцевом ректальном исследовании и была видна в проктоскоп.

Кардиологи из соседнего учреждения обследовали моего пациента и разрешили приступить к операции по удалению злокачественной опухоли прямой кишки. Я выполнил брюшно-промежностную резекцию через 6 недель после последней дозы химиолучевой терапии, то есть спустя 10 недель после операции на сердце. Подобные хирургические вмешательства включают в себя удаление части нижней части толстой кишки, всей прямой кишки, мышцы сфинктера и регионарных лимфатических узлов. Эта операция подразумевает создание постоянной колостомы. На всю оставшуюся жизнь этот мужчина, как и все пациенты после брюшно-промежностной резекции, будет должен носить сумку на брюшной стенке, в которую из толстой кишки будет поступать кал.