Стивен Кёрли - В моих руках [Захватывающие истории хирурга-онколога и его пациентов, борющихся с раком]

Постоянные игроки нашей команды хорошо знали мой характер. Они скромно опускали глаза и пытались пропасть из поля моего зрения, когда кто-то из новичков нарушал правила и получал желтую карточку или же начинал спор с судьей по поводу какого-то иного нарушения, приходя ко мне со словами: «Это нечестно!» Они знали, что сейчас начнется то, что они называли «Нравоучением».

Я строго вопрошал молодого человека, получал ли он когда-либо письменное подтверждение того, что его жизнь будет справедливой. Смущенный тем, что его соратники расползлись по углам, он нерешительно мямлил что-то похожее на отрицательный ответ. Я продолжал, рассказывая, что жизнь на самом деле несправедлива, приводя примеры злодеяний, совершенных по отношению к человечеству на протяжении многих столетий. Какое-то время непременно уделялось тому факту, что люди, в том числе дети, безо всякой причины получают смертельно опасные заболевания, с которыми не могут играть в футбол или заниматься любыми другими видами спорта. Сеанс нравоучения непременно заканчивался словами: «Разве что-то из перечисленного – справедливо?»

Каждый раз результатом становились опущенные глаза, ковыряние травы носком бутсы и тихое бормотание на тему, что всё это нечестно. В смешанных чувствах игрок уходил в компанию соратников, где его обучали премудростям общения с тренером: «Никогда не говори ему этого. За годы работы с онкологическими больными он хорошо выучил, что такое несправедливость».

На этом сеанс нравоучения заканчивался. Я одобрительно хлопал игрока по плечу и собирал команду для обсуждения дальнейшей тактики. Это было хорошее время. Моя команда всегда была в отличной форме, и это, в свою очередь, позволяло быть в отличной форме мне. Ребята играли сильно, чисто и честно, и я ожидал от них больших успехов на этом поприще. Годы, проведенные в качестве тренера, позволяли мне сохранять рассудок во время всего того хаоса, царящего в мире вокруг меня.

Я никогда не вешал на стену своего офиса дипломы и награды. Единственная фотография на моей стене – это снимок нашей футбольной команды. Дети не хотели позировать как все, с руками за спиной, поэтому мы все надели солнцезащитные очки и представили, что сзади припаркованы наши мотоциклы Харли-Дэвидсон. Невероятно круто!

Моя команда усвоила множество жизненно важных уроков и новых слов (это было ежедневным ритуалом). Победа или проигрыш – это не самое главное. Важно то, как ты себя ведешь и что из себя представляешь. Благодаря детям, я тоже почерпнул много нового для себя. После окончания нашей командой университета их родители появились у меня на пороге с футбольным мячом, подписанным всеми игроками. Они поблагодарили меня за привитые их детям моральные устои. Я даже на мгновение потерял дар речи. Это единственный трофей, которым я горжусь и который я готов демонстрировать. Этот мяч напоминает мне о том, что действительно важно.

Работа с онкологическими больными – каждодневное напоминание о том, что жизнь несправедлива. Рак находят у детей. Это идет полностью вразрез с моим представлением о справедливости. Злокачественные опухоли находят у людей, не имеющих ничего общего с группами риска: ни генетической предрасположенности, ни семейного анамнеза. Они занимаются спортом, не курят, не злоупотребляют алкоголем и придерживаются здорового образа жизни, но тем не менее у них выявляют рак. Каждый из них в какой-то момент времени задается вопросом: «Почему это случилось именно со мной?»

У меня нет ответа. Да, наследственность иногда может объяснить мутации, обусловливающие новообразования. Тем не менее в большинстве случаев эти мутации спорадические. Восемь лет назад женщина 40 лет была направлена ко мне с диагнозом колоректального рака с метастазами в печени. Обычно подобные опухоли диагностируются в 60–70 лет, поэтому скрининг и колоноскопию населению начинают проводить с пятидесяти. У этой женщины не было никаких случаев рака в семейном анамнезе. Она заметила кровь в своём стуле и обратилась к участковому терапевту. Тот направил ее к гастроэнтерологу, который выполнил колоноскопию и подтвердил наличие аденокарциномы, по кругу суживающей просвет сигмовидной кишки – это часть толстого кишечника, примыкающая к прямой кишке.

В ходе обследования, включавшего в себя КТ и различные анализы крови, метастазов обнаружено не было. Пациентке выполнили стандартную колэктомию с удалением сигмовидной кишки. Патогистологическое исследование показало, что рак пророс всю стенку толстой кишки и поразил три лимфатических узла. Метастазы в регионарных лимфоузлах автоматически определяют III стадию колоректального рака. Некоторые проспективные рандомизированные клинические исследования показывают, что 6 месяцев химиотерапии уменьшают шанс рецидива. Всего лишь уменьшают шанс, а не сводят его к нулю. В этом деле нет гарантий. Мы просто даем шанс увеличить срок безрецидивной выживаемости. Восстановившись после операции, женщина прошла 6-месячный курс химиотерапии, причинившей ей достаточно много неудобств своими побочными эффектами.

После терапии пациентка вернулась к обыденной жизни, посещая онколога раз в 3 месяца. Через 9 месяцев анализ крови показал возможность рецидива, а компьютерная томография выявила наличие двух метастазов в правой доле печени. С этим заключением она была направлена ко мне. В этот период жизни от нее ушел муж, сославшись на то, что морально не справится ухаживать за женой с IV стадией колоректального рака. Это несправедливо. Передо мной стояла испуганная и растерянная женщина. Изучая снимки, я удостоверился, что метастазы появились только в правой доле печени, и выполнил ее резекцию.

Есть одна вещь, которую я всегда обсуждаю с пациентами перед хирургическим вмешательством, – возможность рецидива. Мы всегда должны принимать это во внимание. Все больные, соглашаясь на операцию, считают, что рак будет полностью удален и все это забудется, как страшный сон. Но мы, хирурги, отлично знаем, что опухоль может вернуться, не считаясь с нашими надеждами и стараниями. Злокачественные клетки адаптируются и мутируют. Они могут выжить вопреки действию токсичных лекарств и облучению. Эти клетки не только выживают, они растут, приспосабливаются, метастазируют, нанося непоправимый ущерб здоровью наших больных.

После восстановления мы с пациенткой обсудили целесообразность дополнительной химиотерапии. В отличие от III стадии, ее эффективность при наличии отдаленных метастазов не была подтверждена. Но женщина была обеспокоена и, взвесив свои шансы, решила пройти еще один 6-месячный курс химиотерапии, правда, в другом режиме.

Вторая комбинация химиотерапевтических препаратов ударила по ней гораздо серьезнее, чем предыдущая. Пациентка была госпитализирована дважды, страдая от дегидратации и инфекций, развившихся из-за подавленного иммунитета. У нее выпали волосы, и она потеряла работу из-за частых больничных. Это несправедливо. После окончания курса химиотерапии мы продолжили наблюдение. И через год на снимке мы обнаружили новые метастазы в гипертрофированной левой доле печени. Вероятнее всего, микроскопические скопления раковых клеток уже были там на момент операции. Онкологи надеются на химиотерапию, которая призвана уничтожать такие микрометастазы, но лекарства несовершенны и рак может рецидивировать, невзирая на лечение. Более того, медикаменты могут привести к выработке у злокачественных клеток резистентности к химиотерапии. Это несправедливо.