Стивен Кёрли - В моих руках [Захватывающие истории хирурга-онколога и его пациентов, борющихся с раком]

Поскольку моя пациентка перенесла уже две серьезные операции и прошла годовой курс химиотерапии, я решил обсудить с ней возможности дальнейшего лечения. По моему мнению, лучшим решением было бы удалить оставшуюся опухоль хирургически. Она размышляла около недели и согласилась с моим предложением. Эта операция была достаточно сложной из-за обилия спаек в брюшной полости, но удалить одиночную опухоль все еще было возможно. С помощью УЗИ я обнаружил еще один маленький метастаз, засевший глубоко в левой доле. Он был разрушен с помощью радиочастотной абляции. И снова по результатам всех анализов операцию можно было считать радикальной. Однако из-за двух предыдущих рецидивов мы решили продолжать наблюдение. На этот раз химиотерапия пациентке не назначалась.

Год назад больная преодолела тот самый пятилетний рубеж безо всяких признаков рецидива ее метастазирующего колоректального рака. Она сияла. Потеря работы заставила ее переосмыслить свои предпочтения в плане карьеры, и она переехала в другой город, найдя там новые возможности для профессионального роста. Больной нравилась ее новая работа, ее коллеги, наличие свободного времени, которое можно было посвятить своей семье, что было немаловажно, ведь у нее появился внук.

Жизнь несправедлива. Шесть месяцев назад раздался звонок. Пациентка сообщила, что у нее обнаружился рак молочной железы. Ее левая грудь вздулась, покрылась красными пятнами и стала жесткой на ощупь. Консультация с местным врачом-онкологом и различные анализы подтвердили наличие злокачественной опухоли молочной железы. Она не была связана с ее колоректальным раком. Полное клиническое обследование выявило увеличение лимфатических узлов в левой подмышечной области, а тоноигольная аспирационная биопсия подтвердила наличие там метастатических клеток рака молочной железы.

Отечно-инфильтративный рак молочной железы – особенно агрессивная форма опухоли, и пациентке был назначен курс химиотерапии. Недавно ей стукнуло 50 лет, и, по понятным причинам, ей совсем не хотелось отмечать эту годовщину. Что из этого – честно? Все это – страх, неопределенность, болезненное лечение, отрыв от привычной жизни, страдания близких – реальность, с которой сталкиваются онкологические пациенты.

Я не специалист по раку молочной железы, но пригласил пациентку на визит несколько недель назад. Это был скорее психологический прием. После получасового разговора я подтвердил свою готовность ее наблюдать и лечить. В ответ она лишь покачала головой: «Я не понимаю, почему все это происходит со мной. Это нечестно».

Ей не пришлось выслушивать нравоучения. Я обнял ее со словами: «Ты права, это чертовски несправедливо».

Несколько лет назад ко мне обратилась 38-летняя мать четырех детей. У нее был выявлен метастазировавший колоректальный рак. За 4 месяца до обращения у нее начались сильные боли в животе и запоры. Колоноскопия показала обструктивную опухоль нижних отделов толстой кишки. Женщине была выполнена срочная операция по удалению участка кишки, содержащей опухоль, и всех регионарных лимфоузлов. По окончании резекции хирург успешно наложил анастомоз между оставшимися участками кишки, и колостома не понадобилась. Врач также провел биопсию метастазов на поверхности печени, и гистологическое исследование подтвердило диагноз низкодифференцированной (другими словами, высокозлокачественной) аденокарциномы сигмовидной кишки с периваскулярной инвазией. Несколько лимфатических узлов также содержали злокачественные клетки. Когда мы встретились, пациентка едва оправилась от операции на толстой кишке и трех месяцев внутривенной химиотерапии.

Она выглядела отлично: здоровая, стойкая женщина, не принимавшая до этого лекарств, растящая четырех маленьких детей, занимающаяся велоспортом. С физической и медицинской точки зрения она была превосходным кандидатом для операции. После шести циклов химиотерамии снимки показали, что из пяти метастазов в правой доле печени два исчезло, а оставшиеся три, вместе с новообразованием левой доли печени, существенно уменьшились в размерах. Как обычно, были обсуждены все подробности, риски, альтернативы и потенциальные проблемы, связанные с предстоящей операцией. В конце пациентка спросила: «Я знаю, что мой рак может вернуться, но насколько часто это происходит? Это было бы нечестно». О-па, снова разговор о справедливости. Мы поговорили обо всех возможностях рецидива, и мое мнение было таковым: химиотерапия сработала крайне хорошо, но мы не можем предсказать будущее. Однако настрой пациентки остался оптимистичным: «Я прошла все сканирования – КТ, МРТ, ПЭТ – и опухоли были обнаружены только в печени. Думаю, все будет в порядке». Я все же счел нужным упомянуть, что рак может вернуться, несмотря на все наши усилия.

Операция – расширенная правая гепатэктомия – прошла без осложнений. Все опухоли, за исключением одного небольшого очага у края левой доли, были удалены вместе с правой долей. Вышеупомянутый очаг я устранил с помощью клиновидной резекции. Интраоперационное УЗИ не выявило никаких дополнительных новообразований в левой доле печени. Все края резекции оказались отрицательными. Пациентка и ее семья были счастливы; шутка ли, успешная операция. Находясь в госпитале, больная ощущала сильную усталость в течение первых нескольких дней регенерации печени, но быстро пришла в себя и была выписана на 5-й день после операции.

Я увиделся с женщиной спустя неделю в своем кабинете, и она выглядел как человек, который просто вышел на прогулку. Розовощекая и улыбающаяся, она излучала надежду и уверенность. Анализы крови были в норме, и я назначил ей повторный визит через 6 недель для обсуждения дополнительного курса химиотерапии. Морфологи обнаружили лишь рубцовую ткань на месте, где ранее было два метастаза, а оставшиеся четыре очага состояли, по большей части, из соединительной ткани и воспалительного инфильтрата с небольшими изолированными скоплениями злокачественных клеток. Онколог-терапевт был крайне доволен ответом пациентки на химиотерапию.

За неделю до предполагаемого визита пациентка мне позвонила и пожаловалась на боль в области таза. Я отправил ее в приемное отделение, куда они с мужем приехали в течение 30 минут. Женщине было плохо. Она получила дозу обезболивающих и была госпитализирована с направлением на МРТ.

Мы с онкологом-терапевтом были ошарашены, взглянув на результаты исследования. Левая доля печени регенерировала полностью, с явным следом от клиновидного разреза, сделанного мной. Также у пациентки возникло более десяти метастазов, каждый около 1 см в диаметре. МРТ таза показала ранее невыявленную опухоль, проросшую в крестец, разрушившую кость и давящую на спинной мозг. Настолько быстрый и ранний рецидив встречается не часто, и каждый раз мы пытаемся детально разобрать причины такой ситуации. Вполне возможно, что мы сделали что-то не так. Зачастую у нас нет четких ответов. Это всегда страшное разочарование для пациентов, их семей, друзей и, конечно, для лечащих врачей.