Евгений Вельховер - Иридодиагностика

Распределение света по двум путям, центральному и периферическому, осуществляется мощной кольцевой мышцей с парасимпатической иннервацией — сфинктером зрачка и более слабой, радиально расположенной мышцей с симпатической иннервацией — дилататором зрачка. По своей конфигурации обе мышцы напоминают колесо, точнее втулку колеса со спицами. И хотя сокращение сфинктера антагонистично сокращению дилататора, в целом «колесо» работает согласованно, как единый мышечный ансамбль. Благодаря ему коррекция светового потока всегда происходит с соблюдением интересов центрального светового потока, так как в световой энергии в первую очередь и в более адекватном объеме нуждается центральный, а не периферический путь (рис. 58).

Рис. 58. Распределение светового потока по центральному (сплошные линии) и периферическому (пунктирные линии) путям при сильном ( а) и слабом ( б) источниках света.

Если подсчитать энергетические «запросы» внутренних органов, то окажется, что они у них относительно невелики. Это объясняется тем, что внутренние органы обладают автономной устой чивостью и медленным течением нервных и обменных реакций. В отличие от них, многогранная деятельность головного мозга и мышечной системы характеризуется интенсивными нервными и метаболическими реакциями. Они требуют высоких энергетических затрат, обусловливая примат процессов высшей нервной деятельности над функцией многих внутренних органов.

Миотическая иннервация осуществляется преганглионарными волокнами, идущими от зрачково-двигательных нейронов ядра Эдингера-Вестфаля, уровень активации которых регулируется нервными клетками, расположенными в претектальной зоне. Постганглионарные волокна к сфинктеру зрачка отходят от цилиарного ганглия, находящегося позади глазного яблока. Миотическая реакция, как и другие парасимпатические функции, является в значительной мере дифференцированной, концентрированной и приближается к соматическому типу. W . Gaskeil (1916) считал мышцу сфинктера зрачка как бы промежуточной между гладкой и скелетной. Миотическая рефлекторная реакция играет роль защитной, охранительной, и в то же время дифференцировочной. Она относится к мгновенным фазическим реакциям, протекающим за 0,3–0,8 с.

Мидриатическая иннервация осуществляется нейронами цилиоспинального центра, расположенного на уровне сегментов Се— Dj ,2 спинного мозга. Аксоны проходят в верхний шейный симпатический ганглий, внутри которого образуют синапсы с постганглионарными нейронами. Последние следуют вдоль сонной и глазной артерий в глазницу, где переходят в короткие цилиарные нервы, иннервирующие дилататор зрачка. Мидриатическая реакция является ориентировочной реакцией, генерализованной для многих сигналов и реакций на афферентные раздражения, а также эмоции, в формировании которых принимают участие вегетативные и корковые центры. Она относится к медленным, тоническим реакциям, протекающим за 10–20 с [ Schmidt R ., Thews G ., 1985]. Следует указать, что клинически за мидриаз принимается диаметр зрачка, превышающий 6 мм, за миоз — 2 мм и меньше.

До сих пор офтальмологи и невропатологи не могут дать четкого объяснения акту расширения зрачка. Вопрос этот не простой, потому что изменения параметров одного и того же раздражителя (свет) вызывают реакцию двух противоположно действующих мышц, из которых сфинктер якобы только суживает зрачок, а дилататор — только расширяет. Но так ли это на самом деле?

Если расширение зрачка — симпатическая реакция, то вряд ли ее смогут осуществить в одностороннем порядке нежные радиальные волокна дилататор а, очень отдаленно напоминающие мышцу. Вероятно, господствующим нейромоторным аппаратом радужки, реагирующим на изменение света, является сфинктер зрачка. Сокращение его ведет к миозу, расслабление — к мидриазу, в то время как дилататор создает тоническое мышечное напряжение с постоянно существующей тенденцией к расширению зрачка. Аналогичную функцию тонического напряжения несут в аппарате глаза еще две гладкие, симпатически иннервируемые мышцы: орбитальная мышца, ответственная за выстояние глаза из орбиты, и мышца верхнего века, обусловливающая своим тонусом индивидуальную ширину глазной щели. Образуется как бы симпатическое мышечное трио, обеспечивающее определенные тонические тенденции, а в случае их нарушения — патологические синдромы Горнера и Пти.

О доминирующей роли в расширении зрачка парасимпатической нервной системы и мышцы сфинктера можно судить по эмоциональному мидриазу у экспериментальных животных, который остается после перерезки симпатического отдела и исчезает после сечения глазодвигательного нерва.

О роли парасимпатической нервной системы как в миотической, так и в мидриатической реакции свидетельствует факт использования медиаторных средств не симпатического, а парасимпатического ряда: холиномиметических (пилокарпин, карбахолин) и антихолинэстеразных веществ (физостигмин, армин, хлорофтальм) — для сужения зрачков и антихолинергических веществ (атропин, скополамин, гоматропин) — для расширения.

Что касается нейромедиаторов, содержащихся в симпатических окончаниях радужки, — норадреналина и адреналина, то их капельное введение в глаз в нормальных и концентрированных растворах мидриатического эффекта у здоровых людей не вызывает. В ответ на введение адреномиметических веществ нормальный зрачок не расширяется [Паллис С., 1985].

Интересно отметить, что средства, блокирующие периферические холинореактивные системы, обусловливают не только мидриаз, но и расширение всей радужки. По нашим наблюдениям, закапывание гоматропина в глаз расширяет зрачок в среднем в 2,25 раза, зрачковый пояс — в 1,3 раза и суживает цилиарный пояс в2,5 раза. При этом горизонтальный диаметр радужки увеличивается на 0,1–0,55 мм, или на 0,8–4,6 % (рис. 59, см. вклейку).

Рис. 59. Изменение величины зрачка под влиянием гоматропина.

Испытуемый Ф., 63 года, а— исходное состояние, б— после закапывания в глаз гоматропина

Размеры зрачков в течение жизни претерпевают значительные изменения, колеблясь от 1 до 8 мм. Подсчитано, что световой поток, попадающий в глаз при наименьшем диаметре зрачка (от 1 до 2 мм), в 16 раз меньше, чем при его наибольшем диаметре (8 мм). Для детей первого года жизни характерен миоз, затем зрачки увеличиваются до максимальной величины в детском и молодом возрасте, постепенно уменьшаются в зрелом и пожилом и снова становятся миотичными в старческом возрасте. Разумеется, что по физиологической сущности миоз грудных детей в корне отличается от миоза, наблюдаемого у пожилых людей.