Кристи Фанк - Грудь. Руководство пользователя [litres]

Существует пять профилей болезни, отличающихся генетически, проявлениями и способностью к рецидиву.

Если вы читаете заключение цитолога обо всей вашей опухоли, которую удалили при лампэктомии или мастэктомии, то в нем есть и дополнительная информация: полный размер опухоли, количество найденных опухолей, другие поражения (например, ПК-is), пограничный статус (затронул рак края удаленных тканей или нет), сколько лимфоузлов удалено и есть ли в них раковые клетки.

Хотя болезнь называется «рак груди», мы знаем, что под микроскопом она делится как минимум на 21 подтип. То, как клетки ведут себя , намного важнее того, как они выглядят. Серийный убийца может выглядеть милым и дружелюбным – покажите мне его намерения и возможности, а не фотографию. Именно этим занимается молекулярное профилирование: с помощью четырех биологических маркеров, которые мы только что рассмотрели, врачи делят опухоли на пять характерных молекулярных профилей, каждый из которых имеет собственную генетическую особенность в проявлении, реакции и способности к рецидиву. При молекулярном типировании присутствие или отсутствие РЭ и РП объединяется в одну категорию «гормональных рецепторов» (ГР+/ГР–); кроме того, учитывается избыточная экспрессия белка HER2 (HER2+/HER2–) и Ki-67. Выделяют следующие молекулярные подтипы рака груди.

Люминальный рак типа A (ГР+/HER2–):74 % от всех подтипов рака, много эстроген-позитивных клеток, низкая градация, низкий уровень Ki-67, лучший прогноз; лечится эндокринной терапией, химиотерапия менее распространена; ассоциируется с ранней менархе, поздней менопаузой, ГЗТ и поздним деторождением.

Люминальный рак типа B, HER2+ (ГР+/HER2+), также называемый «трижды позитивным», и люминальный рак типа B, HER2– (ГР+/HER2–): 10 % от всех подтипов рака, меньше эстроген-позитивных клеток, градация 2–3, более высокий уровень Ki-67; лечится эндокринной терапией, обычно химиотерапией, для трижды позитивного рака добавляются анти-HER2-препараты; ассоциируется с набором веса после 18 лет.

Обогащенный HER2 (ГР–/HER2+):4 % от всех подтипов рака, высокая градация, агрессивный; лечится химиотерапией и анти-HER2-препаратами.

Трижды негативный (ГР–/HER2–):12 % от всех подтипов рака, в том числе базальноподобной карциномы, высокая градация, высокая степень деления клеток, меньшая выживаемость без таргетированной терапии; лечится химиотерапией; менее распространен, если была лактация; чаще встречается у афроамериканок [696] C. E. DeSantis et al., “Breast Cancer Statistics, 2015: Convergence of Incidence Rates Between Black and White Women.” CA: A Cancer Journal for Clinicians 66, no. 1 (2016): 31–42; B. A. Kohler et al., “Annual Report to the Nation on the Status of Cancer, 1975–2011: Featuring Incidence of Breast Cancer Subtypes by Race/Ethnicity, Poverty, and State,” Journal of the National Cancer Institute 107, no. 6 (2015): djv048; R. M. Amimi et al., “Traditional Breast Cancer Risk Factors in Relation to Molecular Subtypes of Breast Cancer,” Breast Cancer Research and Treatment 131 (2012): 159–167. .

Некоторые более благоприятные подтипы рака, например люминальный типа B (ГР+/HER2–) с несколькими вовлеченными лимфоузлами (0–3), дают нам довольно расплывчатое изображение злодея; а нам нужна более четкая фотография, чтобы точно знать, использовать химиотерапию против этого рака или нет. Мы узнаем, какие именно гены управляют тем или иным типом рака, с помощью геномного профилирования – одного из нескольких коммерчески доступных тестов: Oncotype DX, «МаммаПринт», EndoPredict, PAM50/Prosigna или Breast Cancer Index. Эти тесты проверяют раковые клетки на присутствие или отсутствие многочисленных биологических маркеров – как полезных, так и вредных, – и, в зависимости от того, что именно экспрессируется или нет в вашей опухоли, данные вводятся в специальную программу, алгоритм которой позволяет определить процентную вероятность того, что злодей вернется в ближайшие 10 лет в каком-нибудь куда более неприятном месте, например легком, печени, мозге или костях. Если риск возникновения рецидива высок, химиотерапия может его уменьшить, а вот если низок, то химиотерапия не делает его еще ниже, так что оставьте волосы себе, подруги [697] K. C. Aalders et al., “Characterisation of Multifocal Breast Cancer Using the 70-Gene Signature in Clinical Low-Risk Patients Enrolled in the EORTC 10041/BIG 03–04 MINDACT Trial,” European Journal of Cancer 79 (2017): 98–105; J. A. Sparano et al., “Prospective Validation of a 21-Gene Expression Assay in Breast Cancer,” New England Journal of Medicine 373, no. 21 (2015): 2005–2014. . Подробнее о химиотерапии позже.

В 1959 году появилась классификация стадий TNM, которая предоставила онкологам всего мира единый язык для обсуждения анатомии опухолей и их распространения: T = размер опухоли, N = узлы, M = метастазы. Поскольку классификация стадий нужна в первую очередь для предсказания выживаемости и разработки лечения, в 2018 году в нее добавили биологические факторы (градацию, РЭ/РП, HER2) и геномные профили (Oncotype, «МаммаПринт»). Добавление биологических и геномных данных делает классификацию стадий намного более полезной для прогнозирования, чем одна только анатомия (TNM). Впрочем, большинству стран пока не по карману технология определения биологических факторов и геномного профилирования, так что для глобального обновления TNM потребуется какое-то время.

С раком или без него, никому не дано знать, сколько он проживет. Прогноз выживаемости отражает исход болезни для большинства женщин с теми же исходными данными, что и у вас. Но помните: вы – не статистика, и надежда есть на всех стадиях.

Никто не может точно знать, сколько проживет – с раком или без него, но иногда предсказания немного утешают. Одной женщине не хочется знать прогноз, другая же хочет знать, чего хотя бы примерно ожидать. Помните: вы – не статистика. Процент выживаемости отражает исход болезни большинства женщин на той же стадии, что и у вас; ваша команда онкологов может составить для вас более персонализированный прогноз, если хотите. На врачебном жаргоне «пятилетняя выживаемость» (5ЛВ) обозначает процент пациентов, которые будут живы через пять лет, и это вовсе не означает, что на шестой год вы умрете! Мы публикуем значения 5ЛВ, 10ЛВ и 15ЛВ, потому что методы лечения все время улучшаются; цифры 15ЛВ относятся к методам лечения, которым как минимум 15 лет, и это для вас менее важно, чем данные 5ЛВ. В следующем списке описываются анатомические стадии (TNM) с цифрами пятилетней выживаемости, а затем мы рассмотрим примеры, как новая система стадий, в которую включены и геномные данные, переворачивает TNM-стадии буквально с ног на голову [698] J. Iqbal et al., “Differences in Breast Cancer Stage at Diagnosis and Cancer-Specific Survival by Race and Ethnicity in the United States,” Journal of the American Medical Association 313, no. 2 (2015): 165–173; “Breast Cancer Survival Rates,” American Cancer Society, последнее обновление 20 декабря 2017 года, http://www.cancer.org/cancer/breastcancer/detailedguide/breast-cancer-survival-by-stage. . Неважно, какая у вас стадия рака: надежда есть на всех стадиях.