Кристи Фанк - Грудь. Руководство пользователя [litres]

По большому счету, слово рак имеет такую силу потому, что, пока вы не поймете, что именно происходит с вашим телом, оно окружено непрозрачной завесой тайны. Но если вы будете знать о биологическом преображении нормальных клеток в раковые, то сможете смотреть на заболевание прагматично, как на анатомический «глюк», который нужно устранить из организма. Лишившись анонимности, онкологическое заболевание выглядит уже совсем не таким страшным. Ну что, давайте разложим все по полочкам, а?

Как вы помните из первой главы, в нашей груди есть молочные доли и маленькие трубочки – протоки, которые переносят молоко к соску (см. иллюстрацию на с. 23). Заканчиваются протоки 8–12 маленькими отверстиями в соске, через которые молоко выходит наружу. Диаметр протоков варьируется от 1 мм у молочной доли (средний размер молочной доли – 3 мм) до 5–8 мм неподалеку от соска. Около 75 % всех типов рака груди развиваются в этих маленьких протоках размером со спагетти, 10 % – в молочных долях, а оставшиеся 15 % – менее распространенные подтипы, которые обычно тоже начинаются в протоках, но обладают уникальными чертами, которые заставили нас дать им особые имена, например муцинозный или тубулярный , но, так или иначе, все это – рак груди [689] C. I. Li, D. J. Uribe, and J. R. Daling, “Clinical Characteristics of Different Histologic Types of Breast Cancer,” British Journal of Cancer 93, no. 9 (2005): 1046–1052. .

Представьте, что вы разрезали один из здоровых молочных протоков в груди и смотрите через него, как в подзорную трубу (или разрезали молочную долю и заглядываете в нее, как в маленькую мисочку). Если проток здоров, то вы видите один слой клеток, выстилающий его с внутренней стороны; все выглядит однородным и упорядоченным, одна клетка к другой, как в левом кружке на картинке ниже.

Слева направо: здоровый молочный проток; типичная протоковая гиперплазия (ТПГ); атипичная протоковая гиперплазия (АПГ); протоковая карцинома in situ (ПК-is); инвазивная протоковая карцинома (ИПК)

Использовано с разрешения Mayo Foundation for Medical Education and Research. Все права защищены.

Когда что-то заставляет эти клетки размножаться (мутации, эстроген, ИФР-1 и т. д.) и они формируют второй упорядоченный слой, мы называем это типичной протоковой гиперплазией (ТПГ) – второе слева изображение на нашей картинке. ТПГ можно сравнить с новой родинкой на коже – это не меланома, и мы ее не вырезаем, это просто нормальный возрастной процесс. Однако когда клетки ТПГ становятся дезорганизованными и растут бесконтрольно и беспорядочно, создавая многочисленные слои и меняя форму, они называются атипичными . Атипичную протоковую гиперплазию (АПГ) – третье изображение – при обнаружении необходимо удалять. АПГ – это одно из маркерных поражений, о которых мы говорили в шестой главе. В конце концов, если достаточное число атипичных клеток перекрывают просвет протока и он расширяется более чем на 2 мм, или когда АПГ развивается сразу в двух соседних протоках, цитолог уже называет это раком груди.

Около 75 % всех типов рака развиваются в молочных протоках, 10 % – в молочных долях.

Протоковая карциома in situ – самая ранняя форма рака молочной железы, которая диагностируется у каждой 33-й женщины. При отсутствии лечения у 36 % пациенток она вторгается в окружающую ткань груди, значит, у остальных 64 % просто требует наблюдения, не меняется и не приносит вреда на протяжении всей жизни.

Самая ранняя форма рака груди – это протоковая карцинома in situ (ПК-is), которую диагностируют у каждой 33-й женщины (четвертое изображение). При отсутствии лечения 36 % ПК-is в конце концов пробиваются через стенку протока и вторгаются в окружающую ткань груди [690] M. E. Sanders et al., “Continued Observation of the Natural History of Low-Grade Ductal Carcinoma in Situ Reaffirms Proclivity for Local Recurrence Even after More than 30 Years of Follow Up,” Modern Pathology: An Official Journal of the United States and Canadian Academy of Pathology , Inc. 28, no. 5 (May 2015): 662–669. . Пока все понятно? Итак, 64 % протоковых карцином in situ остаются на месте всю жизнь и не приносят никакого вреда. Проблема в том, что мы много раз пытались понять, какая именно треть карцином становится инвазивной, а какие две трети – нет (пробовали смотреть на возраст пациента, градацию опухоли, размер и т. д.), но у всех ПК-is склонность к инвазивности оказалась одинаковой [691] S. A. Lari and H. M. Kuerer, “Biological Markers in DCIS and Risk of Breast Recurrence: A Systematic Review,” Journal of Cancer 2 (2011): 232–261. . Так что – да, мы избыточно лечим две трети всех женщин с ПК-is [692] National Comprehensive Cancer Network, “NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer,” http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf. . Если раковые клетки пробиваются через стенку протока на 1 мм или меньше, мы называем это ПК-is с микроинвазией.

После того как клетки выходят за пределы стенки протока на 1 мм или больше, это уже называется инвазивной протоковой карциномой (ИПК). Точно такая же история происходит и с развитием рака в молочной доле, который в конце концов превращается в инвазивную дольковую карциному (ИДК). Зловещее слово инвазивный означает просто клетки, которые были внутри протока, а теперь оказались с его наружной стороны, оставшись в той же груди, где и появились. Хотя мы используем слово инвазивный , на данном этапе мы даже не знаем, вторгся ли рак куда-нибудь еще, например в лимфоузлы или печень. Цитолог только смотрит на маленький кусочек опухолевой ткани, который извлекли при биопсии, – он даже не представляет, выбрался ли этот рак за пределы груди. Инвазивные виды рака (ИПК/ИДК) могут потенциально попасть в лимфатические или кровеносные сосуды и перебраться в другие органы (дать метастазы), но на момент диагностики лишь 5 % всех онкологических заболеваний уже имеют метастазы дальше лимфоузлов – в органах (например, легких и костях). Вы меня еще слушаете?

Поговорим немного о дольковых карциномах в сравнении с протоковыми. ИПК вторгаются в грудь ровным строем, как дети на физкультуре. Эта фигура не проявляет себя на осмотрах или визуальных исследованиях до тех пор, пока наконец не начинает занимать достаточно места, чтобы ее увидели. Вот почему ИДК на момент обнаружения обычно намного больше, чем ИПК [693] B. C. Pestalozzi et al., “Distinct Clinical and Prognostic Features of Infiltrating Lobular Carcinoma of the Breast: Combined Results of 15 International Breast Cancer Study Group Clinical Trials,” Journal of Clinical Oncology 26, no. 18 (2008): 3006–3014. . Несмотря на это, на каждой стадии выживаемость при ИДК не меньше, а кое-где и больше, чем при ИПК благодаря меньшей агрессивности [694] N. Wasif et al., “Invasive Lobular vs. Ductal Breast Cancer: A Stage-Matched Comparison of Outcomes,” Annals of Surgical Oncology 17, no. 7 (2010): 1862–1869; J. G. Molland et al., “Infiltrating Lobular Carcinoma – a Comparison of Diagnosis, Management and Outcome with Infiltrating Duct Carcinoma,” The Breast 13, no. 5 (2004): 389–396. . ИПК и ИДК лечат абсолютно одинаково.