Кристи Фанк - Грудь. Руководство пользователя [litres]

Если вы решились на операцию, обратите внимание, что между ней и химиотерапией должно пройти не более 90 дней. После этого срока выживаемость у пациенток с любой стадией рака снижается на 34 %.

Если вы решите сначала сделать операцию (об этом мы поговорим дальше), то между операцией и началом химиотерапии не должно пройти более 90 дней. Проанализировав данные о 24 843 пациентках из Калифорнийского онкологического реестра с раком груди I–III стадии, ученые обнаружили эквивалентную выживаемость у женщин, которые начали проходить химиотерапию в течение 90 дней после операции. Через 91 день и более вы уже выходите за пределы «окна равных возможностей»: выживаемость у пациенток с любой стадией рака снижается на 34 %, а при трижды негативном раке – на 53 % по сравнению с теми, кто начал химиотерапию в течение 90 дней [716] M. Chavez-MacGregor et al., “Delayed Initiation of Adjuvant Chemotherapy among Patients with Breast Cancer,” JAMA Oncology 2, no. 3 (2016): 322–329. .

Вы не забыли, что я хирург? Я девять глав ждала этого раздела! Пора поговорить о том, что вам потребуется для удаления опухоли с целью вылечиться, чтобы остаться уверенной в себе и в своем будущем и по-прежнему чувствовать себя собой под кожей.

Всем, кто болен раком груди, требуется операция, если они хотят гарантированно удалить рак из организма, потому что все остальные средства могут уничтожить все его клетки, а могут – и нет (обычно не могут ). У нас есть два способа убрать незваного гостя из вашей груди:

1) лампэктомия (также частичная мастэктомия или секторальная резекция), при которой удаляются опухоль и небольшая часть здоровой ткани вокруг нее, и

2) мастэктомия – удаление всей железистой ткани груди и, в некоторых случаях, небольшой части кожи.

Хотите услышать кое-что шокирующее? При лечении инвазивного рака молочной железы удаление всей груди не добавляет еще одного дня к вашей жизни по сравнению с сохранением груди. Вы правильно прочитали. Шесть знаковых исследований радикально изменили ландшафт хирургии рака молочной железы в 1980-х годах, обнародовав эту истину: удаление груди с помощью мастэктомии или сохранение груди с помощью лампэктомии (с или без радиации) дают одинаковые показатели выживаемости при раке молочной железы [717] B. Fisher et al., “Eight-Year Results of a Randomized Clinical Trial Comparing Total Mastectomy and Lumpectomy with or without Irradiation in the Treatment of Breast Cancer,” New England Journal of Medicine 320 (1989): 822–828; D. Sarrazin et al., “Conservative Treatment versus Mastectomy in Breast Cancer Tumors with Macroscopic Diameter of 20 Millimeters or Less. The Experience of the Institut Gustave-Roussy,” Cancer 53 (1984): 1209–1213; U. Veronesi et al., “Breast Conservation Is the Treatment of Choice in Small Breast Cancer: Long-Term Results of a Randomized Trial,” European Journal of Cancer 26 (1990): 668–670; J. A. van Dongen et al., “Randomized Clinical Trial to Assess the Value of Breast-Conserving Therapy in Stage I and II Breast Cancer, EORTC 10801 Trial,” Journal of the National Cancer Institute Monograms 11 (1992): 8–15; M. Blichert-Toft et al., “Danish Randomized Trial Comparing Breast Conservation Therapy with Mastectomy: Six Years of LifeTable Analysis. Danish Breast Cancer Cooperative Group,” Journal of the National Cancer Institute Monograms 11 (1992): 19–25; K. Straus et al., “Results of the National Cancer Institute Early Breast Cancer Trial,” Journal of the National Cancer Institute Monograms 27 (1992): 11–32. . Ух ты! А как насчет риска местного рецидива – возвращения рака в той же груди или подмышке? Почти одинаковый при лампэктомии в сочетании с радиотерапией и при мастэктомии. Удивительно, правда? Повторяю: и выживаемость, и риск местного рецидива, по сути, одинаковы вне зависимости от того, оставите вы грудь и пройдете радиотерапию или же удалите ее полностью, сделав мастэктомию. Хотя выживаемость при лампэктомии без радиотерапии не отличается, риск местного рецидива утраивается по сравнению с лампэктомией и радиотерапией или мастэктомией. Соответственно, лампэктомия без радиотерапии – слишком рискованно, хотя ниже мы рассмотрим исключения.

У нас есть все эти данные благодаря тому, что ученые следили за тысячами женщин в течение десятилетий, случайным образом разделив их на три группы: 1) только лампэктомия; 2) лампэктомия и радиотерапия; 3) мастэктомия. Они следили, кто выжил, кто умер, у кого рак вернулся, у кого нет – и более чем 20 лет спустя по-прежнему наблюдались одинаковая выживаемость и практически одинаковый риск локального рецидива при сравнении мастэктомии и лампэктомии с радиотерапией [718] B. Fisher et al., “Twenty-Year Follow-Up of a Randomized Trial Comparing Total Mastectomy, Lumpectomy, and Lumpectomy Plus Irradiation for the Treatment of Invasive Breast Cancer,” New England Journal of Medicine 347, no. 16 (2002): 1233–1241; J. A. van Dongen et al., “Long-Term Results of a Randomized Trial Comparing Breast-Conserving Therapy with Mastectomy: European Organization for Research and Treatment of Cancer Trial,” Journal of the National Cancer Institute 92 (2000): 1143–1150; J. A. Jacobson et al., “Ten-Year Results of a Comparison of Conservation with Mastectomy in the Treatment of Stage I and II Breast Cancer,” New England Journal of Medicine 332 (1995): 907–911; A. D. Morris et al., “Breast-Conserving Therapy vs Mastectomy in Early-Stage Breast Cancer: A Meta-analysis of 10-Year Survival,” Cancer Journal from Scientific American 3 (1997): 6–12; M. M. Poggi et al., “Eighteen‐Year Results in the Treatment of Early Breast Carcinoma with Mastectomy versus Breast Conservation Therapy,” Cancer 98, no. 4 (2003): 697–702. . При мастэктомии чуть меньше долгосрочный риск локального рецидива, но это не влияло на выживаемость, и не забывайте: современные адъювантные терапии (общий термин, объединяющий послеоперационную химиотерапию, радиотерапию, антиэстрогены и таргетированную терапию) снижают риск рецидива так сильно, как никогда раньше. Эти исследования начались в начале 1980-х годов, так что женщины получали лечение почти 40 лет назад. Например, 10 % HER2-положительных видов рака груди возвращались в течение трех лет после лампэктомии с радиотерапией, но после недавнего добавления в курс лечения анти-HER2-средств – не после мастэктомии – эта цифра снизилась до 1 % [719] A. P. Kiess et al., “Adjuvant Trastuzumab Reduces Locoregional Recurrence in Women Who Receive Breast‐Conservation Therapy for Lymph Node‐Negative, Human Epidermal Growth Factor Receptor 2‐Positive Breast Cancer,” Cancer 118, no. 8 (2012): 1982–1988. .

Только операция может гарантированно уничтожить все опухолевые клетки, все остальные способы – нет.

Неважно, что вы выберете – лампэктомию с радиотерапией или мастэктомию: если вы согласитесь пройти курс адъювантной терапии, рак еще много лет будет держаться подальше от вашей груди, а может быть, и вообще никогда не вернется. Суммарный риск локального рецидива в течение пяти лет для всех стадий – 1,8 % [720] P. L. Nguyen et al., “Breast Cancer Subtype Approximated by Estrogen Receptor, Progesterone Receptor, and HER-2 Is Associated with Local and Distant Recurrence after Breast-Conserving Therapy,” Journal of Clinical Oncology 26, no. 14 (2008): 2373–2378. , а для первой стадии – 0,8 % [721] J. Canavan et al., “Local Recurrence in Women with Stage I Breast Cancer: Declining Rates over Time in a Large, Population-Based Cohort,” International Journal of Radiation Oncology * Biology * Physics 88, no. 1 (2014): 80–86. 34. N. Houssami et al., “The Association of Surgical Margins and Local Recurrence in Women with Early-Stage Invasive Breast Cancer Treated with Breast-Conserving Therapy: A Meta-analysis,” Annals of Surgical Oncology 21, no. 3 (2014): 717–730. . Если говорить о более долгосрочной перспективе, то когда эффект от лекарств и радиотерапии слегка снизится и некоторым раковым клеткам удастся перегруппироваться, риск рецидива в течение 10 лет составит 4–6 %, а в течение оставшейся жизни – 10–20 % [722] G. M. Freedman and B. L. Fowble, “Local Recurrence after Mastectomy or Breast-Conserving Surgery and Radiation,” Oncology-Huntington 14, no. 11 (2000): 1561–1580. . В общем, после удаления рак не возвращается в вашу грудь в 80–90 % случаев, и это довольно-таки хорошо, особенно учитывая, что локальный рецидив вовсе не означает, что вы умрете, хотя, конечно, вам придется снова пройти все стадии лечения опухоли.