Кристи Фанк - Грудь. Руководство пользователя [litres]

Следующие факторы повышают риск локального рецидива, но в большинстве исследований он одинаковый и для лампэктомии с радиотерапией, и для мастэктомии, так что выбор остается за вами: пораженные лимфоузлы, пораженная граница, возраст менее 40 лет, лимфоваскулярная инвазия, трижды негативный рак, HER2-позитивный рак, более одной опухоли в одном и том же квадранте (мультифокальная) или в разных квадрантах (мультицентричная), большое количество протоковых карцином in situ [723] N. Houssami et al., “Meta-analysis of the Impact of Surgical Margins on Local Recurrence in Women with Early-Stage Invasive Breast Cancer Treated with Breast-Conserving Therapy,” European Journal of Cancer 46, no. 18 (2010): 3219–3232; O. Gentilini et al., “Conservative Surgery in Patients with Multifocal/Multicentric Breast Cancer,” Breast Cancer Research and Treatment 113, no. 3 (2009): 577–583; G. M. Freedman and B. L. Fowble, “Local Recurrence after Mastectomy or Breast-Conserving Surgery and Radiation,” Oncology-Huntington 14, no. 11 (2000): 1561–1580; A. C. Voogd et al., “Differences in Risk Factors for Local and Distant Recurrence after Breast-Conserving Therapy or Mastectomy for Stage I and II Breast Cancer: Pooled Results of Two Large European Randomized Trials,” Journal of Clinical Oncology 19, no. 6 (2001): 1688–1697; I. L. Wapnir et al., “Prognosis after Ipsilateral Breast Tumor Recurrence and Locoregional Recurrences in Five National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Node-Positive Adjuvant Breast Cancer Trials,” Journal of Clinical Oncology 24, no. 13 (2006): 2028–2037. . Через минуту мы обсудим, делать мастэктомию или нет.

Все, что мы только что обсудили, относится к инвазивному раку. Если говорить о ПК-is, то выживаемость приближается к 100 %-ной вне зависимости от того, какую именно операцию вы решили сделать, но вот повторное лечение все равно не очень приятно. В общем, на дистанции в 15 лет радиотерапия после лампэктомии снижает риск местного рецидива с 19 до 9 % (так что радиотерапия будет мудрым решением) [724] I. L. Wapnir, et al., “Long-Term Outcomes of Invasive Ipsilateral Breast Tumor Recurrences after Lumpectomy in NSABP B-17 and B-24 Randomized Clinical Trials for DCIS,” Journal of the National Cancer Institute 103, no. 6 (2011): 478–488. , а после мастэктомии риск рецидива стремится к нулю (но это довольно экстремальная мера, учитывая все обстоятельства, и мы учтем их ниже) [725] L. Kelley, M. Silverstein, and L. Guerra, “Analyzing the Risk of Recurrence after Mastectomy for DCIS: A New Use for the USC/Van Nuys Prognostic Index,” Annals of Surgical Oncology 18, no. 2 (2011): 459–462. . Кстати, в половине случаев рецидива ПК-is становятся инвазивными, и это неприятно, потому что с инвазивными опухолями бороться труднее. Риск локального рецидива удваивается при пораженной границе, но больше здесь – не лучше; граница должна просто быть «чистой» (об этом говорится в заключении цитолога). Если говорить о краях – представьте себе сваренное вкрутую яйцо. Желток – раковая опухоль, белок – слой здоровых клеток, вырезанных вокруг опухоли. Сколько «белка» достаточно? Оказывается, если нигде не видно «желтка», этого уже достаточно, если за операцией последует радиотерапия; это называется «нет чернил на опухоли» [726] M. S. Moran et al., “Society of Surgical Oncology – American Society for Radiation Oncology Consensus Guideline on Margins for Breast-Conserving Surgery with Whole-Breast Irradiation in Stages I and II Invasive Breast Cancer,” International Journal of Radiation Oncology * Biology * Physics 88, no. 3 (2014): 553–564. . Если вы не собираетесь делать радиотерапию, то хирург обозначит бóльшую границу (больше «белка» вокруг опухоли-«желтка»).

Если рак возвращается, придется снова пройти лечение, но это вовсе не значит, что вы умрете.

Вы, наверное, думаете: «Так, подождите-ка. Как можно получить рак груди после мастэктомии, если груди больше нет?» Да, я знаю, это как-то несправедливо.

Рецидив все равно возможен – и там, где раньше была грудь, и где-нибудь совсем в другом месте (метастаз). Даже самый умелый хирург не сможет счистить железистую ткань груди с кожи до последней клетки. Если бы хирург так поступил, то вы бы заодно потеряли все кровеносные и лимфатические сосуды, и кожа бы умерла. Рассеянные микроскопические клетки железистой ткани остаются там и тут под кожей и в подмышке, а опухолевые клетки могут спрятаться в сосудах кожи (с большей вероятностью – при пораженных лимфоузлах). Как уже говорилось выше, вероятность рецидива ПК-is после мастэктомии практически равна нулю, но вот если рак инвазивный, то оставшиеся раковые клетки в коже, мышцах или подмышечных лимфоузлах в 10–20 % случаев вызывают рецидив (точная цифра зависит от профиля и стадии рака) [727] G. M. Freedman and B. L. Fowble, “Local Recurrence after Mastectomy or Breast-Conserving Surgery and Radiation,” Oncology (Williston Park) 14, no. 11 (November 2000): 1561–1581; M. Colleoni et al., “Annual Hazard Rates of Recurrence for Breast Cancer During 24 Years of Follow-Up: Results from the International Breast Cancer Study Group Trials I to V,” Journal of Clinical Oncology 34, no. 9 (2016): 927–935. . Что касается метастатических рецидивов, то женщины умирают от рака груди тогда, когда клетки покидают грудь и попадают в жизненно важный орган – легкие, печень, мозг или кости. Если во время операции раковые клетки плавают в кровеносной системе, то вне зависимости от того, удалим мы маленькую опухоль или же проявим максимальную агрессию, сделав мастэктомию, эти клетки-беглецы никуда не денутся. Примерно 25–30 % рака груди рано или поздно возвращаются в виде метастазов [728] B. Gerber, M. Freund, and T. Reimer, “Recurrent Breast Cancer: Treatment Strategies for Maintaining and Prolonging Good Quality of Life,” Deutsches Arzteblatt International 107, no. 6 (2010): 85–91. .

Современная пластическая хирургия позволит вам почувствовать себя желанными даже после мастэктомии.

Если вы знаете, что выживаемость и риск рецидива одинаковы, то выбор операции становится для вас действительно выбором , с равновероятными исходами. Тем не менее, многие женщины удаляют грудь, даже если это никак не повышает степень их выживаемости. В Соединенных Штатах 65 % женщин выбирают лампэктомию, а 35 % – мастэктомию [729] K. L. Kummerow et al., “Nationwide Trends in Mastectomy for Early-Stage Breast Cancer,” JAMA Surgery 150, no. 1 (2015): 9–16. . Вот шесть причин, по которым стоит выбрать мастэктомию.

1. Маленькая в сравнении с размером опухоли грудь или многочисленные опухоли. Технически лампэктомия, конечно, возможна, но она сильно изуродует грудь (а потом то, что осталось, еще и придется облучать радиацией, ы-ы-ы ), так что с мастэктомией все будет выглядеть приятнее.

2. Пораженные границы при попытке удалить опухоль.

3. Вам не хочется проходить радиотерапию после лампэктомии: например, вы уже проходили радиотерапию после предыдущего рака, считаете ее слишком токсичной, у вас не очень хорошее здоровье (например, больное сердце), радиотерапию не делают там, где вы живете, у вас мутация ATM или коллагеновая сосудистая болезнь (кожа плохо переносит радиацию).

4. BRCA, другие генные мутации или обширная семейная история рака груди.

5. Воспалительный рак груди всегда требует мастэктомии.

6. Личные предпочтения: «Это моя грудь, и я просто ее не хочу!» Читайте внимательно. Это причина номер один, по которой я делаю мастэктомию своим пациенткам. Эти сестры, скорее всего, боятся рецидива или хватаются за некое мифическое повышение выживаемости, никак не обоснованное статистикой (они не любят цифры или уже и без того чувствуют себя «одной из тысячи», так что статистика никак не изменит их мнения) [730] C. S. Fisher et al., “Fear of Recurrence and Perceived Survival Benefit Are Primary Motivators for Choosing Mastectomy over Breast-Conservation Therapy Regardless of Age,” Annals of Surgical Oncology 19, no. 10 (2012): 3246–3250. . Я вас понимаю. Ваша грудь вас предала и как-то резко утратила свою привлекательность. Может быть, одна мысль о постоянном наблюдении, об обследованиях, маммограммах, УЗИ, МРТ и биопсиях каждый раз, когда появится что-то подозрительное, наполняет вас тревогой. Или, может быть, весь этот кошмар вообще вам непонятен: вы молоды, у вас нет семейной истории, вы в остальном очень здоровы; может быть, что-то не так с ДНК вашей груди? Неважно, можем мы это подтвердить или нет: вы просто решили, что будете чувствовать себя в большей безопасности, удалив груди.