Кристи Фанк - Грудь. Руководство пользователя [litres]

Ваш хирург при выборе места для надрезов обязательно примет во внимание расположение опухоли (если она есть), существующие шрамы, косметические цели и возможность уменьшения груди (при желании). В идеале надрезы скрывают из виду, делая их на границе ареолы, где кожа естественным образом меняет цвет, или же на подгрудной складке, где их будет прикрывать бюстгальтер. На консультации с хирургом обязательно обсудите все детали, важные для вас. Например, даже при удалении соска всю грудь нужно разрезать только в случае большой необходимости; я часто «пробиваю» сосок, недалеко от которого развилась болезнь, и удаляю железистую ткань через подгрудный надрез, оставляя пигментированную ареолу на месте, – все выглядит так, словно у вас просто плоские соски. Можно даже взять половину вашего другого соска и пришить его к ареоле, чтобы все выглядело реально. Внимательный подход к месту надрезов в сочетании с многочисленными методиками реконструкции, доступными ныне, помогут вам почувствовать себя сильными и сексуальными.

Если в груди развился рак, он может «сбежать» в подмышечные лимфоузлы через лимфатические сосуды. Первый узел (или узлы), в который попадает этот «дренаж», называются сигнальными лимфоузлами . В ваших подмышках располагаются от 20 до 40 лимфоузлов, но вас должны интересовать только сигнальные. Ваш хирург сделает биопсию сигнального лимфатического узла (БСЛУ) во время операции, введя синий краситель, радиоактивный индикатор или и то и другое в грудь перед лампэктомией или мастэктомией. Краска/индикатор затем попадает в подмышку, где красит примерно два лимфоузла в ярко-синий цвет или делает их радиоактивными; это сигнальные лимфатические узлы, которые удаляются с помощью небольшого надреза в подмышке и исследуются цитологом. Сигнальные лимфоузлы есть у всех. Окрашивание в синий цвет или нагревание не означает, что в них есть раковые клетки; это просто узлы, в которых может быть рак, если он уже распространился , так что мы исследуем их и не возвращаем вам.

Узлы называют «негативными», если рак не распространился, и «позитивными», если в них нашли раковые клетки. (Да, довольно странно звучит: позитивные узлы – это довольно-таки негативная новость.) Что делать, если они позитивные (поражены)? В том случае, если рак обнаружился в трех или более сигнальных узлах или если биопсия лимфоузлов дала положительный результат еще до операции, ваш хирург сделает подмышечную лимфаденэктомию (ПЛАЭ), удалив не менее десяти лимфатических узлов. ПЛАЭ приводит к осложнениям у 84 % пациенток (большинство из этих осложнений – мягкие и проходят сами): боль, онемение, накопление жидкости (серома), ограниченная подвижность руки, инфекции или постоянная отечность руки (лимфедема) [731] M. A. Warmuth et al., “Complications of Axillary Lymph Node Dissection for Carcinoma of the Breast: A Report Based on a Patient Survey,” Cancer 83 (1998): 1362–1368; D. Ivens et al., “Assessment of Morbidity from Complete Axillary Dissection,” British Journal of Cancer 66, no. 1 (1992): 136–138; E. K. Yeoh et al., “Primary Breast Cancer: Complications of Axillary Management,” Acta Radiologica Oncology 25, no. 2 (1986): 105–108. . Самое неприятное осложнение после подмышечной операции – лимфедема – появляется при 13 % ПЛАЭ и 2 % БСЛУ [732] A. Lucci et al., “Surgical Complications Associated with Sentinel Lymph Node Dissection (SLND) Plus Axillary Lymph Node Dissection Compared with SLND Alone in the American College of Surgeons Oncology Group Trial,” Journal of Clinical Oncology 25 (2007): 3657. ; вероятность любых осложнений при БСЛУ составляет менее 10 % [733] L. G. Wilke et al., “Surgical Complications Associated with Sentinel Lymph Node Biopsy: Results from a Prospective International Cooperative Group Trial,” Annals of Surgical Oncology 13, no. 4 (2006): 491–500; R. E. Mansel et al., “Randomized Multicenter Trial of Sentinel Node Biopsy versus Standard Axillary Treatment in Operable Breast Cancer: The ALMANAC Trial,” Journal of the National Cancer Institute 98, no. 9 (May 2006): 599–609. . Когда рак находят лишь в одном-двух сигнальных лимфоузлах, вам обычно советуют просто обработать оставшиеся подмышечные лимфатические узлы радиотерапией, потому что выживаемость и риск рецидива в лимфоузлах точно такие же, как и при ПЛАЭ, и, думаю, вы с удовольствием избежите ПЛАЭ [734] A. E. Giuliano et al., “Axillary Dissection vs No Axillary Dissection in Women with Invasive Breast Cancer and Sentinel Node Metastasis: A Randomized Clinical Trial. Journal of the American Medical Association 305 (2011): 569–575. .

Существует методика, которая помогает сохранить сосок после мастэктомии в 99 % случаев.

Примерно 20 % протоковых карцином in situ становятся инвазивными после удаления. БСЛУ при лампэктомии для удаления ПК-is – противоречивая мера; ваш хирург может порекомендовать ее, если вам меньше 55 лет, вы планируете мастэктомию или ваша опухоль занимает площадь не менее 4 кв. см на маммограмме, ваши ПК-is прощупываются или имеют высокую градацию [735] T. W. F. Yen et al., “Predictors of Invasive Breast Cancer in Patients with an Initial Diagnosis of Ductal Carcinoma In Situ: A Guide to Selective Use of Sentinel Lymph Node Biopsy in Management of Ductal Carcinoma In Situ,” Journal of the American College of Surgeons 200, no. 4 (2005): 516–526. . Большинство хирургов не делают БСЛУ при профилактической (превентивной) мастэктомии, но мы обнаруживаем рак в 2–8 % удаленных грудей, в которых наличие рака не ожидалось [736] I. A. Czyszczon, L. Roland, and S. Sahoo, “Routine Prophylactic Sentinel Lymph Node Biopsy Is Not Indicated in Women Undergoing Prophylactic Mastectomy,” Journal of Surgical Oncology 105, no. 7 (June 2012): 650–654; S. M. Nasser, S. G. Smith, and A. B. Chagpar, “The Role of Sentinel Node Biopsy in Women Undergoing Prophylactic Mastectomy,” Journal of Surgical Research 164, no. 2 (2010): 188–192. . При таком сценарии мы уже не можем делать БСЛУ, потому что груди, в которую можно ввести краситель или индикатор, не осталось. Теперь вам придется решать, что именно вы хотите: сделать подмышечную лимфаденэктомию, чтобы убедиться, что рак точно никуда не «ушел» (ой-ой, слоновья рука!), или пройти радиотерапию, или просто надеяться на лучшее? Эту дилемму разрешает профилактическая инъекция красителя (ПИК): перед мастэктомией в грудь вводится краситель, а лимфоузел, соседний с настоящим сигнальным, мы помечаем швом или зажимом, но не удаляем. В тех редких случаях, когда мы находим рак, можно вернуться и просто удалить нужный лимфоузел или два, но мы не подвергаем 98 % женщин необязательному удалению лимфатических узлов. ПИК дает женщинам больший контроль над ситуацией и спокойствие. Я разработала эту технику, когда лечила Анджелину Джоли: мы собирались на всякий случай удалить сигнальный лимфатический узел, но мне уж точно не хотелось вызвать лимфедему на одной из самых фотографируемых в мире рук!

Мастэктомия с сохранением соска (МСС) позволяет вам сохранить всю кожу груди в том виде, в котором вы видите ее в зеркале сейчас – с сосками, веснушками, шрамами и т. д. Вам не отрезают соски, чтобы потом пришить: с помощью тонкого надреза хирург удаляет всю железистую ткань из-под кожи, а затем (обычно в течение той же операции) пластический хирург вставляет под кожу имплантат или ткань. Это вы , просто с поддельной грудью под кожей. Количество МСС с 2005 года выросло на 200 %; сообщается, что риск рецидива рака в самом соске при этом составляет 0,4 % [737] L. De La Cruz et al., “Overall Survival, Disease-Free Survival, Local Recurrence, and Nipple-Areolar Recurrence in the Setting of Nipple-Sparing Mastectomy: A Meta-analysis and Systematic Review,” Annals of Surgical Oncology 22, no. 10 (2015): 3241–3249. . Если у вас нет болезни Педжета (т. е. рака соска), воспалительного рака груди или раковых клеток, скопившихся прямо под протоками соска, можете спокойно оставить соски, и это не повлияет ни на выживаемость, ни на вероятность рецидива. Косметические результаты при МСС обычно намного лучше: вы смотрите в зеркало и видите более полную, круглую версию себя, словно во время беременности (если, конечно, вы были беременны), но имплантаты «сидят» выше, чем, скорее всего, «сидела» ваша живая грудь. А дамы с пышными грудями, уже привыкшие к мастоптозу (обвисанию), возможно, даже посмотрят в зеркало и радостно подумают: «Ух ты, торчат!» Недостатки МСС: 1) сохраненные соски нечувствительны и не функционируют; 2) поднять обвисшие соски в центральное, симметричное положение довольно сложно; 3) в некоторых случаях после проведения операции кожа начинает очень плохо снабжаться кровью, и соски просто не выживают после операции. Но я знаю некоторые хитрости.