Лиза Сандерс - У каждого пациента своя история

Пациент не раз снимал с себя клещей – это он сразу признал. Но не в последнее время – он был слишком занят, чтобы ездить в лес. Однако Хабнер знал, что с болезнью Лайма шутки плохи: если диагностировать ее вовремя, то достаточно недельного курса антибиотиков, и все пройдет. А если затянуть, пациенту придется лечиться несколько месяцев. Врач сказал Ковальски, что у него, скорее всего, нет ничего опасного, но велел звонить, если лихорадка будет продолжаться. Он сообщит, если анализ на болезнь Лайма окажется положительным.

В тот вечер лихорадка вернулась точно по расписанию, и на следующий день пациент позвонил Хабнеру, который, хоть и неохотно, назначил ему доксициклин.

– Он сказал, что это, скорее всего, вирус, – рассказывал пациент, – но мне казалось, что ситуация зашла слишком далеко, и антибиотик в любом случае не помешает. И доктор согласился. Я принимал таблетки, но лихорадка продолжалась. Еще через пару дней док сказал: «Так, лучше вам не становится. Надо ложиться в больницу».

Пациент всегда считал себя человеком здоровым. Он служил в армии, участвовал в «последней войне» (во Вьетнаме), а теперь работал водителем грузовика в местной компании. У него было повышенное давление и холестерин «хуже, чем надо, как док говорит», но он принимал назначенные лекарства и чувствовал себя прекрасно, «пока не началась эта дрянь». При осмотре в отделении неотложной помощи у него оказалась температура 39,5° и учащенное сердцебиение. Мышцы шеи болезненные при пальпации, но подвижность сохранена. Подчелюстные лимфоузлы болезненные и увеличенные. Суставы рук и колени уплотнены, но без покраснений и отеков. Анализ крови выявил повышенное количество лейкоцитов и небольшое отклонение в энзимах печени.

Лихорадка, боль в шее и пульсирующая головная боль явственно указывали на менингит – серьезную, потенциально смертельную инфекцию. Без лечения болезнь Лайма может проникнуть в мозг и вызвать менингит. Но врач сомневался: как бы плохо ни чувствовал себя этот мужчина, он не выглядел так, как обычно выглядят пациенты с менингитом. При такой же высокой температуре они едва могут говорить. Он же, в промежутках между приступами, то раздражался, то шутил, но всегда казался бодрым и оживленным. Отклонения в энзимах печени также не являлись характерным симптомом. Возможно, это был вирусный менингит – его течение гораздо легче, чем у бактериального, и он иногда вызывает повышение печеночных энзимов. В любом случае, требуется пункция спинномозговой жидкости. Она покажет, менингит это или нет, а если да, то чем он вызван.

Но когда Стоппард заговорил об этой процедуре, пациент отказался наотрез. Ему и без того плохо, все тело постоянно болит, а теперь этот доктор, которого он впервые в жизни видит, собирается ему иглу в позвоночник вогнать? Да ни за что на свете! Он должен переговорить со своим врачом. Жена попыталась урезонить Ковальски, но тот был непреклонен: никаких пункций, пока он все не обсудит со своим доктором, и точка. Партнер Хабнера по практике в ту ночь дежурил в больнице – может быть, пациент согласится поговорить с ним? Ковальски сел на кушетке и с яростью поглядел в лицо молодому ординатору: он будет говорить только со своим доктором и ни с кем другим. Сдавшись, Стоппард добавил высокую дозу внутривенных антибиотиков к доксициклину, который пациенту уже вводили, и стал в тревоге дожидаться утра, когда выяснится, согласится ли Ковальски на пункцию.

В начале рабочего дня Стоппард первым делом позвонил доктору, лечившему Ковальски, и тот сразу же связался со своим пациентом. Пункцию обязательно надо сделать, сказал ему Хабнер. Надо разобраться, менингит это или нет. Пациент, хоть и не без недовольства, согласился, и неприятное обследование было сделано. Результат стал известен почти сразу – все в норме. Никаких признаков воспаления мозга. Пришли также анализы на болезнь Лайма, сделанные лечащим врачом, – отрицательные. У него не было ни менингита, ни болезни Лайма. Они вновь вернулись к началу.

Одна из методик диагностики заключается в том, чтобы обобщить все симптомы, результаты обследований и лабораторные данные и выделить из них наиболее важные, а затем попытаться с их помощью распознать характерный паттерн. У данного пациента имелось несколько симптомов, но какие из них самые важные? Стоппард считал, что ключ к диагнозу – лихорадка, с высокой температурой и регулярными интервалами. Насчет остальных он не был уверен. Но лихорадка в сочетании с увеличенными лимфатическими узлами и повышенным количеством лейкоцитов определенно указывала на инфекцию. Так где же таилась эта инфекция? Что они упустили? Ковальски получал уже два сильных антибиотика – но подходящих ли? Оставалось лишь продолжать наблюдение.

В отделении неотложной помощи у него взяли кровь для посева на бактерии, но и посевы пока ничего не показали. Надо было повторить анализ в момент высокой температуры – так обнаружить возбудителя инфекции проще всего. Рентген грудной клетки, сделанный при приеме, был в норме, но Стоппард назначил еще один – у Ковальски продолжалась лихорадка, лейкоциты были повышены, и периодически возникал кашель, а пневмония иногда не сразу проявляется на рентгене. Он сделал анализы на инфекции почек, печени и желчного пузыря. Они ничего не показали.

А между тем Ковальски вроде бы поправлялся: у него по-прежнему каждый вечер начиналась лихорадка, но температура не поднималась выше 38°; относительно той, что наблюдалась у него дома или в отделении неотложной помощи, она была значительно ниже. Днем, во время обхода, Ковальски выглядел утомленным, но говорил, что чувствует себя неплохо – голова не болит, тело не ломит. Чем бы он ни болел, Стоппард видел, что пациент откликается на лечение антибиотиками.

По крайней мере, так казалось до этого вечера, когда температура у Ковальски взлетела до 40° и врач обнаружил его плачущим в темной палате.

– Скажите мне, что я не умру, – взывал он к молоденькому доктору. – Пожалуйста, помогите мне!

Ковальски закрыл лицо одеялом; плечи у него тряслись, как у ребенка.

Стоя посреди больничной палаты, перед пациентом, рыдающим под одеялом, и его женой, стоящей рядом с белым от тревоги лицом, Стоппард чувствовал себя беспомощным. Что если он не сможет ничего сделать? Вчера доктор Хабнер предложил перевести пациента в большой университетский госпиталь в 30 милях от них, но ординатор отказался. Он считал, что они и здесь отыщут ответ. Сейчас же ему казалось, что он ошибся. При виде того, как плакал этот крепкий мужчина, Стоппард начал сомневаться в своих способностях, в своем мастерстве, в своем решении оставить пациента здесь, в небольшом местном госпитале, а не передать его под опеку специалистов из Йеля.