Лиза Сандерс - У каждого пациента своя история

У нас есть инструменты, необходимые для постановки диагноза. Для начала – история болезни. Потом физический осмотр. Потом анализы. И, наконец, лечение. Все это фрагменты головоломки, подсказки, ведущие к окончательному диагнозу. Бокенстед говорит:

– Если бы я начала лечить Кэрол Энн стероидами и ей не стало бы лучше, мне пришлось бы задуматься – может, я лечу не ту болезнь? Но стероиды сработали, причем идеально. И хотя ранее Кэрол Энн ставили диагноз болезнь Лайма, данные физического осмотра его не подтверждали, анализы тоже, и лечение не помогало. Видя все это, я не понимаю, как кто-то мог и дальше утверждать, что ее боли вызваны болезнью Лайма, – заключила доктор Бокенстед.

Анализы полностью изменили облик медицины. Врачи могут убедиться в точности поставленного диагноза с помощью методик, которыми никогда раньше не располагали. Но анализы не ведут к диагнозу – к нему ведут размышления. Качественные анализы помогают направить их в нужную сторону, но для болезни Лайма таких анализов пока не существует. И пока их нет, вопрос об упущенных диагнозах и поздней диагностике болезни Лайма будет источником разногласий и споров, как среди пациентов, так и среди врачей.

Дэвид Пауэлл тихонько сидел в боксе отделения неотложной помощи. Ему с трудом удалось натянуть больничную рубашку на свои мускулистые руки и торс. Он выглядел слишком крепким, чтобы находиться в больнице, и однако это был его четвертый визит в отделение за прошедшие два месяца.

– Я слабею, – негромко сказал он доктору Кристине Твайнинг, молодому ординатору. – Врачи говорят, что инфаркта у меня нет. Ладно, это прекрасно, я рад, что дело не в сердце. Но кто-нибудь может мне объяснить, что со мной не так?

Все началось пару месяцев назад, когда 27-летний Дэвид обратил внимание на странное онемение в пальцах и ладонях. Потом начались боли в груди и ощущение сдавленности, от которого трудно было дышать. С этими жалобами он дважды оказывался в отделении неотложной помощи. Недавно его мать умерла от инфаркта, и Дэвид боялся, что с ним случится то же самое. Врачи, выслушав его жалобы, первым делом предполагали проблему с сердцем. Но каждый раз ЭКГ оказывалась в норме, анализы крови инфаркта не подтверждали, а тест под нагрузкой показывал, что и угрозы сердечного приступа у него нет. Это немного утешало, но ответом считаться не могло.

С приходом зимы Дэвиду стало тяжело работать. Он был мусорщиком и постоянно ходил от домов к грузовику и обратно, но даже на таких коротких дистанциях у него возникала одышка. Баки, которые приходилось выгружать, вдруг стали тяжелее. Мышцы постоянно болели, участились судороги. К концу смены руки и ноги тряслись от усталости.

– Ребята спрашивали, что со мной происходит – я же силач, тяжелоатлет, мне стыдно было признаться, что силы куда-то деваются, – рассказывал Дэвид врачу. – Я отвечал, что перетренировался вчера в зале.

Правда же заключалась в том, что он не ходил в зал уже несколько недель. У него просто не было сил. Появлялись и другие симптомы, например, потеря веса – за два месяца он похудел на десять килограммов. И постоянно чувствовал усталость. После работы ложился вздремнуть, просыпался на ужин и снова укладывался в постель. А еще страдал от запоров.

Потом, накануне Рождества, они с женой пошли в супермаркет, и он постоянно наталкивался на тележки других покупателей.

– Я просто не мог идти прямо, – продолжал Дэвид.

В груди теснило, как будто на него надели железный корсет. Когда он начал спотыкаться на ровном месте, жена настояла на том, чтобы немедленно ехать в скорую помощь. Это был уже третий раз, и вновь ЭКГ ничего не показала, анализы крови тоже, и врач уверил их с женой, что это не инфаркт.

Неделю спустя он едва не свалился на работе с грузовика.

– Пальцы настолько ослабели, – сказал Дэвид, – что я не мог держаться. Малейшая кочка – и я очутился бы на земле.

Так он оказался в отделении неотложной помощи в этот, четвертый, раз. Рассказывая свою историю – мягким негромким голосом, – он разглядывал ладони, которые не хотели ему подчиняться: чашку с кофе приходилось держать обеими руками, почерк стал как у ребенка, так что даже он сам с трудом мог его разобрать, а пальцы больше не отличили бы на ощупь мешковину от тонкого шелка.

По обращении Дэвида в отделение врач снова сделал ЭКГ и анализы крови в поисках признаков инфаркта. Это как рефлекс – врачи делают их всегда, когда пациент жалуется на боли в груди. Пересматривая карту пациента, он понял, что записи в ней никак не проливают света на то, что приводит его в отделение неотложной помощи снова и снова. Врачей скорой помощи учат диагностировать и лечить болезни, угрожающие жизни – настоящие неотложные случаи. В отношении остальных пациентов, которые обращаются с проблемами меньшей тяжести, такой врач принимает другое важное решение: необходима ли госпитализация или достаточно будет амбулаторного наблюдения. У этого пациента присутствовали все ключевые симптомы, на которые нас учат обращать внимание – в первую очередь, боли в груди, но врач уже понимал, что обследование сердца не поможет поставить диагноз. Поэтому он вызвал Кристин Твайнинг, одного из ординаторов по внутренним болезням, чтобы та его осмотрела и оформила госпитализацию – пора было выяснить, что с ним происходит. Ситуация не являлась неотложной, но врачу показалось, что этот мужчина и правда серьезно болен.

Твайнинг внимательно выслушала историю Дэвида. Он был молод и выглядел вполне здоровым. Что же с ним такое? Ему всего 27; он не пьет и не курит. Живет с женой и их шестилетней дочкой. Хотя его мать умерла от инфаркта в 55, а у двух его двоюродных братьев обнаружили серповидноклеточную анемию, остальные родственники на здоровье не жаловались.

Физически пациент был очень развит. При росте выше 180 см он весил 120 кг; благодаря тренировкам он практически полностью избавился от жира и нарастил мышечную массу. При осмотре атрофии мышц не наблюдалось, но, хотя он с легкостью прошел обычные медицинские тесты под нагрузкой, Твайнинг подозревала, что они просто не соответствовали его уровню тренированности, значительно превышавшему средние значения.

Он жаловался на онемение в ладонях и ступнях. Когда Твайнинг их осмотрела, они показались ей нормальными, но, уколов кожу заостренным инструментом, использующимся для проверки чувствительности, она поняла, что прикосновений Дэвид не ощутил. А при постукивании резиновым молоточком по суставам у него не возникало соответствующих подергиваний. Рефлексы отсутствовали. Когда врач попросила его закрыть глаза и сказать, наклоняет она его большой палец на ноге вверх или вниз – базовая проверка на чувствительность, – он не смог этого понять.