Лиза Сандерс - У каждого пациента своя история

Далее она осмотрела Кэрол Энн, уделяя особое внимание болезненным суставам. Шея и плечи были напряжены, подвижность в них нарушена. Суставы пальцев и запястий, чаще всего страдающие от ревматоидного артрита и волчанки, были подвижны и не болели. При осмотре тазобедренные суставы и колени также оказались безболезненными и подвижными, но Кэрол Энн жаловалась, что по ночам они болят, а утром она из-за них с трудом может встать с кровати. В остальном осмотр отклонений не выявил.

К концу беседы у Бокенстед появилось три предположительных диагноза. Первый – самый опасный – это болезнь, распространяющаяся не на суставы, а на кровеносную систему, так называемый гигантоклеточный артериит. Чаще всего он возникает у женщин старше пятидесяти лет и атакует крупные кровеносные сосуды. Без лечения болезнь может приводить к слепоте и инсультам. Его основные симптомы – усталость, потеря веса и боли во всем теле (имевшиеся у Кэрол Энн), а также головная боль и боль в челюсти, которых у нее не было. Тем не менее из-за тяжести болезни Бокенстенд не могла сбросить ее со счетов.

Вторым вариантом, который казался ей наиболее вероятным, было распространенное, но плохо изученное заболевание мышц и суставов под названием ревматическая полимиалгия. Обычно она провоцирует тугоподвижность шеи, плеч и тазобедренных суставов, а также повышенную утомляемость и иногда лихорадку. Самое необычное в ней то, что она возникает внезапно и без видимых причин. Пациенты говорят, что она похожа на грипп, который никак не проходит.

Третий вариант, ревматоидный артрит, не совсем подходил под описанные симптомы, но без лечения мог привести к неизлечимым повреждениям суставов.

Бокенстед объяснила свой ход рассуждений и направила пациентку на обследования, чтобы выявить предполагаемые заболевания суставов, а также назначила повторный анализ на болезнь Лайма. Также она решила провести рентген плечевого пояса, который должен был показать, не причинил ли ревматоидный артрит, если это был он, вреда ее опорно-двигательному аппарату.

Две недели спустя Кэрол Энн снова сидела в кабинете Бокенстед. Та перешла сразу к делу: она была практически уверена, что у пациентки ревматическая полимиалгия. Рентген не подтвердил ревматоидного артрита, а анализы не выявили бактериальной инфекции – ни болезни Лайма, ни какой-либо другой.

По иронии судьбы, на ревматическую полимиалгию нет никаких анализов – они используются лишь для того, чтобы отмести все прочие варианты, и диагноз базируется на их результатах и на симптомах больного. Бокенстед объяснила, почему решила, что это полимиалгия: у Кэрол Энн все классические симптомы. Прежде всего, женщины заболевают ею в четыре раза чаще мужчин. Кэрол Энн старше пятидесяти лет – данная возрастная группа находится в зоне наибольшего риска (один случай полимиалгии на двести человек). Симптомы возникли внезапно и напоминали инфекцию. Боль появлялась преимущественно в крупных суставах: плечевых, тазобедренных и коленных. Позвоночник и мелкие суставы рук и ног не пострадали, что характерно для данной болезни. Рентген и анализы крови не выявили никаких других ревматических заболеваний или инфекций.

Кэрол Энн слушала доктора молча. Если все это правда, то Дэвидсон напрасно лечил ее антибиотиками, и зря она так долго мучилась от тошноты. Она не была готова принять новый диагноз, хоть и доверяла Бокенстед. Но ведь и Дэвидсону она доверяла тоже! К тому же она читала в интернете, что преднизон, который Бокенстед ей предлагала, может ухудшать течение инфекционных заболеваний, – а ведь одно из них у нее подозревали.

– Так вы не думаете, что у меня хроническая болезнь Лайма? – спросила Кэрол Энн.

Бокенстед сделала паузу.

Они вступали на опасную территорию. На собственном горьком опыте Бокенстед знала, что сторонники «хронической болезни Лайма» – и врачи, и пациенты, – могут очень жестко нападать на тех, кто скептически относится к этому диагнозу. Она училась в Йеле и в 2000-х была свидетельницей протестов, устроенных этими людьми возле лаборатории Аллена Стира. Они кричали и размахивали транспарантами, провозглашая своего былого героя, первооткрывателя болезни Лайма, чудовищем и убийцей. На него пытались наброситься и даже угрожали смертью. Почему? Потому что он соглашался с данными исследований. Стир публично заявил, что не существует доказательств эффективности повторных курсов антибиотиков после полноценного первичного лечения от болезни Лайма. А в прошлом году, когда Общество по изучению инфекционных заболеваний выступило против лечения болезни Лайма длительным приемом антибиотиков, ILADS обвинила его членов в продажности – тех якобы подкупили страховые компании, нисколько не заботившиеся о пациентах, а просто не желавшие платить. (Воспоминания об этих событиях были у Бокенстед еще так живы, что она не сразу согласилась сотрудничать со мной в процессе написания книги, хотя в конце концов приверженность к просвещению одержала верх.)

Вот почему Бокенстед сначала тщательно взвесила то, что собиралась сказать.

Нет никаких признаков, что на данный момент у Кэрол Энн имеется болезнь Лайма, ответила она. Ни один ее анализ не является положительным по критериям Центра контроля над заболеваемостью. Пересматривая ее карту, Бокенстед заметила, что в первых двух анализах, назначенных доктором Дэвидсоном, из всех пунктов вестерн-блота у нее было всего два положительных – против пяти, необходимых для подтверждения диагноза. В анализах, сделанных по назначению Бокенстед, положительных пунктов не было вообще. Симптомы Кэрол Энн и данные анализов убедительно свидетельствовали в пользу ревматической полимиалгии как причины ее недомогания.

– Нет, – твердо сказала врач. – Я не считаю, что у вас хроническая болезнь Лайма. Я знаю, вам через многое пришлось пройти. Но, на мой взгляд, в этом диагнозе вы можете быть уверены.

Все сомнения Кэрол Энн рассеялись буквально через пару дней после начала лечения. Преднизон быстро оказал свое действие, и суставы перестали болеть. После двух лет бессонницы она наконец-то начала спать по ночам. Симптомы, напоминающие грипп, пропали. Женщина снова ясно мыслила, могла сконцентрироваться и больше не жаловалась на память. Она чувствовала себя новым человеком.

Это было четыре года назад. Кэрол Энн принимала преднизон чуть больше года, а в конце постепенно снижала дозу, так как Бокенстед сказала, что ее организму необходимо адаптироваться к отмене. С тех пор у нее однажды возникла повторная вспышка, но недельный курс преднизона устранил боль и ликвидировал тугоподвижность.

Итак, была ли когда-нибудь у Кэрол Энн болезнь Лайма? Вероятно, нет, сказала мне Бокенстед, но утверждать этого нельзя. На момент обращения к Бокенстед никаких признаков заболевания у Кэрол Энн не наблюдалось. Болезненные суставы не опухали, как обычно бывает при артрите, вызванном данной инфекцией. Результаты анализов не достигали уровня надежности, необходимого для постановки диагноза по критериям Центра контроля над заболеваемостью. Не исключено, что Кэрол Энн попадала в число пациентов, у которых бактерии Лайма были уничтожены антибиотиками еще до формирования антител. А может, сыпь, на основании которой врач отделения неотложной помощи поставил ей диагноз, являлась просто остаточным проявлением крапивницы, появившейся у пациентки немного раньше на той неделе. Бокенстед подозревала, что Кэрол Энн с самого начала страдала ревматической полимиалгией, но с оговоркой, что точно этого знать нельзя. И так очень часто бывает с реальной диагностикой реальных заболеваний.