Илья Смитиенко - Иммунитет атакует. Почему организм разрушает себя

Основным лекарством для лечения гигантоклеточного артериита остаются глюкокортикоиды ( преднизолон ), которые в самом начале лечения назначают в умеренной или высокой дозе. При угрозе потери зрения врач может назначить метилпреднизолон внутривенно, чтобы как можно быстрее сбить активное сосудистое воспаление. Приблизительно через три месяца от начала лечения дозу преднизолона снижают до 15–20 мг/сутки, а к концу первого года лечения большинство пациентов остаются на 5 мг преднизолона в сутки. В случае упорного течения болезни, плохой переносимости глюкокортикоидов или частых обострений заболевания назначают метотрексат или тоцилизумаб. Тоцилизумаб – современный биологический препарат, блокирующий важный фактор воспаления (интерлейкин-6), позволяет большинству пациентов существенно снизить или даже отказаться от приема преднизолона уже через шесть месяцев от начала лечения. В настоящее время ведется активный поиск новых лекарств для лечения этой болезни.

Одно из самых грозных осложнений данного васкулита – слепота, которая, к сожалению, у большинства пациентов носит необратимый характер. Формирование аневризмы аорты (выраженное ее расширение), расслоение сосуда, окклюзия артерий (полное закрытие просвета) и, как следствие, инсульты и инфаркты – другие возможные осложнения гигантоклеточного артериита. Для большинства пациентов гигантоклеточный артериит не приводит к сокращению предполагаемой продолжительности жизни, но способен существенно ухудшить ее качество.

Артериит Такаясу – васкулит, поражающий аорту и ее основные ветви, как правило, у молодых женщин. Слово «артериит» обозначает васкулит, который поражает сосуды именно артериального кровяного русла. Самый частый возраст начала этой болезни – между 20 и 30 годами. Мужчины болеют в 5–10 раз реже. Причина, как и для всех первичных системных васкулитов, до сих пор не ясна. Этот васкулит чаще встречается в Юго-Восточной и Южной Азии (Индия), среди белого населения Европы артериит Такаясу диагностируется очень-очень редко.

Для этого васкулита характерно поражение главного артериального сосуда нашего тела – аорты, а также ее основных ветвей. Именно поэтому одно из названий болезни – аортоартериит. Чаще всего поражаются подключичные и сонные артерии. В результате долгого воспаления эти сосуды постепенно стенозируются (суживаются) и в результате возникает недостаток кровообращения в руках и головном мозге. Соответственно, основные жалобы – это слабость в руках, головные боли, головокружение. Нередко пациентов беспокоит незначительное повышение температуры, повышенная утомляемость. У некоторых больных могут появляться боли в передней полуокружности шеи как результат активного воспаления стенки сонных артерий. Эти боли по-научному называются каротодинии (боль в сонных артериях), они могут быть с двух сторон или беспокоить только с одной стороны шеи, иногда они отдают в нижнюю челюсть, и пациенты долго ищут причину боли у врачей-стоматологов. На врачебном осмотре у больных артериитом Такаясу могут обнаружить существенную разницу в артериальном давлении при его измерении на разных руках, ослабление или даже полное отсутствие пульса на лучевой артерии. Приблизительно у половины больных артериитом Такаясу обнаруживается повышение артериального давления.

В крови у пациентов с этим васкулитом почти всегда мы видим повышенные показатели СОЭ и С-реактивного белка.

Обратите внимание: специального лабораторного теста для этой болезни не существует.

Основная сложность своевременной диагностики этого васкулита заключается в незаметном развитии болезни и отсутствии каких-либо ярких признаков заболевания у абсолютного большинства пациентов. Артериит Такаясу следует заподозрить у всех молодых девушек с беспричинным и длительным повышением СОЭ и СРБ, в особенности если это сочетается с головной болью, головокружением или слабостью в руках. Первое и самое доступное исследование для подтверждения артериита Такаясу – УЗИ сонных и подключичных артерий, а также брюшной аорты (главный артериальный сосуд брюшной полости). При этом васкулите на УЗИ мы видим утолщение стенок артерий, а при длительном течении болезни – выраженное сужение и даже окклюзию (закрытие) сосудов. В последние годы большое распространение получила магнитно-резонансная томография артерий (МР-ангиография), которая позволяет при артериите Такаясу оценить и просвет сосуда, и воспаление (отечность) сосудистой стенки. Большое преимущество МРТ над КТ исследованием артерий – отсутствие лучевой нагрузки (то есть нет рентгеновского облучения). Тем не менее КТ сосудов мы тоже применяем, когда нужно как можно точнее оценить проходимость артерий. Один из ключевых методов диагностики и динамического наблюдения за данным васкулитом – позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтордезоксиглюкозой (ПЭТ с 18F-ФДГ). Меченые изотопом фтора, молекулы глюкозы накапливаются в местах воспаления и позволяют очень точно подтвердить воспаление в стенке сосуда, оценить интенсивность и распространенность этого процесса. На фоне лечения эти очаги воспаления будут уменьшаться (вплоть до исчезновения), и ПЭТ с 18F-ФДГ позволяет все это хорошо увидеть. Таким образом, этот метод используется как для подтверждения артериита Такаясу, так и для оценки эффективности проводимого лечения. Однако высокая стоимость (около 50 000 руб.) и большая лучевая нагрузка существенно ограничивают его применение в реальной клинической практике.

Основа терапии этого васкулита – глюкокортикоиды ( преднизолон ). Обычно при артериите Такаясу назначают умеренные дозы преднизолона, нередко сразу с другими синтетическими иммуносупрессантами ( метотрексатом, микофенолата мофетилом ), чтобы была возможность быстрее снизить дозу гормональных препаратов до низких дозировок. Обычно к концу первого года лечения мы стараемся вывести пациента на дозировку около 10 мг преднизолона в сутки. К сожалению, артериит Такаясу часто обостряется на фоне снижения глюкокортикоидов, и если синтетические иммуносупрессанты не помогают избежать этого, врач может порекомендовать добавить биологические препараты ( инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, тоцилизумаб ). Лечение артериита Такаясу многолетнее, и здесь, с одной стороны, крайне важно не допустить развития осложнений болезни в результате прогрессирования артериита, а с другой – крайне желательно избегать избыточного применения глюкокортикоидов.