Валантен Маньян - Клинические лекции по душевным болезням

Рубец расположен в наружно-верхнем квадранте задней поверхности левой пятки и покрывает снаружи небольшой костный выступ, исходящий из пяточной кости. Кожа на уровне рубца и в окружности, равной двухфранковой монете, обнаруживает легкую гиперестезию: прикосновение, укол, щекотание ощущаются здесь с большей живостью, чем в других участках, и то же — в отношении тепла и холода; чувствительность повышена, но не извращена. Несмотря на гиперестезию, можно массировать рубец, давить на него с достаточной силой, не вызывая заметной боли и не провоцируя ни ощущения ауры, ни мышечных судорог.

Ввиду недостаточности лекарственного лечения, давшего лишь относительное улучшение, необходимо, на мой взгляд, прибегнуть к хирургическому вмешательству; по-видимому, имеются показания к невротомии: учитывая как отсутствие изначального предрасположения к эпилепсии, так и постоянство периферической ауры как предвестника всех видов приступа: локальных и генерализованных и последних — как с потерей сознания, так и без нее.

В нашем отделении находится больная, которая сообщает о сензорной ауре, связанной с органом слуха, сейчас вы ее увидите. Я попрошу вас сохранить в памяти это наблюдение — до того времени, когда мы будем разбирать с вами психические расстройства, возникающие как следствие приступов.

J… Анетт, домохозяйка 35-ти лет, поступила в отделение 20 января в связи с маниакальным приступом: она была многоречива, произносила бессвязные монологи, издавала нечленораздельные звуки, выглядела галлюцинирующей, испытывала страхи — было совершенно невозможно привлечь ее внимание.

22-ого, при утреннем обходе, она была уже спокойна, здраво отвечала на вопросы, но ничего не помнила о случившемся и была крайне удивлена тем, что оказалась в больнице. Она рассказала, что уже в течение длительного времени с ней случаются нервные припадки, сопровождающиеся потерей сознания: ей говорили, что в таких состояниях она падает наземь и бьется в судорогах. Ей также неоднократно приходилось, убирая утром постель, находить ее мокрой. Она знает, что два года назад, после случившегося с ней приступа, она очнулась возле торговки фруктами, которой опрокинула лотки с товаром. В другой раз, пять месяцев назад, она была в обувной лавке, положила там кошелек у кассы, затем собрала в кучу все, что было разложено на прилавке. Все это ей рассказали другие: она ничего о случившемся не помнила. На правой руке у нее рубец после ожога, происхождение которого она объяснить не может. Приступы у нее часто ночные, иногда она их за час предчувствует: у нее возникает воспоминание о жизни в семье родителей, шум в голове и, непосредственно перед припадком, голос отца, зовущий ее к себе. Эти продромы предвещают развитие приступа, и благодаря им опекающие ее лица, при наличии некоторой наблюдательности, могли бы избежать новых эксцессов в будущем — принимая необходимые меры предосторожности.

В этом случае интересны два момента: во-первых, сензорная аура, проявляющаяся вполне определенными слуховыми галлюцинациями, и во-вторых, особое психическое состояние, наступающее сразу после приступа. Иногда Анетт видит «туман», проходящий перед ее глазами: в таких случаях состояние ее сразу после этого улучшается, приступ ограничивается одной аурой, заканчивающейся голосом ее отца, а судорожный припадок при этом не развивается.

Интеллектуальная аура — феномен достаточно редкий; при нем в памяти больного возникает воспоминание о каком-то факте прошлого, обычно важном для него, о событиях детства, любимом человеке, часто к этому времени умершем.

Каков бы ни был характер ауры, за ней обычно следует приступ: судорожный припадок, вертиж, абсанс или эпилептический бред, о котором мы говорили выше и который является выражением ларвированной формы эпилепсии.

Господа!

С началом припадка эпилептик бледнеет, издает громкий крик, теряет сознание и падает. Он может рухнуть на землю, в воду, в огонь, на острые, режущие предметы — словом, там, где в данный момент находится. Мускулы его лица в это время сокращены, голова слегка повернута в одну сторону и наклонена в противоположную, челюсти сжаты, зрачки расширены, глаза закатываются кверху, конечности напряжены, из него изливается струя мочи и изгоняются газы и каловые массы. Эта последовательность симптомов составляет тоническую фазу приступа.

Затем, по прошествии трех-четырех секунд, лицо начинает дергаться, челюсти — стучать одна о другую, язык, просовывающийся между зубными арками, жестоко прикусывается, на губах появляется пенистая, окрашенная кровью слюна, вытекающая наружу из уголков рта. В это же время начинаются судорожные толчки конечностей, вначале более выраженные на одной из сторон: больной бьется, лицо его, до того бледное, набухает и лиловеет; сфинктеры расслабляются и также не удерживают мочу и твердые экскременты — но уже вследствие иной, чем в первую фазу, причины; дыхание делается шумным, храпящим, стерторозным; одышка утихает лишь исподволь, постепенно. Это клоническая фаза припадка.

Потом все довольно быстро заканчивается. Больной, еще оглушенный, поднимает голову, оглядывается по сторонам, трет или трясет на себе одежду, производя это машинальными, автоматическими движениями. Держится он так, будто не имеет ни малейшего представления о том, что с ним произошло, и ни о чем бы не догадывался — если бы не лежал на земле, в одежде, покрытой грязью и пылью, если бы не разбитость, которую в это время испытывает, и не старания окружающих его людей, пытающихся поднять его и привести в чувство.

Бледность лица в начале припадка не является следствием анемии головного мозга, как думали прежде, — это результат возбуждения вазомоторных нервов лица: сосуды головного мозга при этом отнюдь не сокращаются, а напротив, испытывают жестокое расширение — об этом свидетельствуют офтальмологические исследования глазного дна, которые удалось провести во время приступа.

Одна из больных, которую я смог обследовать таким образом, обнаруживала в начале припадка совершенно отчетливое переполнение сосудов глазного дна кровью. При каждом припадке кровь резко, как бы нагнетаемая поршнем, вбрасывалась в сосуды сетчатки, менявшие в этот момент свою окраску. Отведение глазных яблок кверху, скрывающее зрачок за верхним веком, делает такое исследование затруднительным, но мой ученик, г-н Briant, смог несколько раз засвидетельствовать названный мною факт, наблюдая его у больной эпилепсией девочки: некоторые из вас, возможно, видели ее здесь в прошлом году. Частота вертижей доходила у нее до четырех-пяти в час, они сопровождались подергиванием лицевой мускулатуры: приливы крови к сетчатке глаза были у нее настолько сильны, что привели к образованию маленьких расширений сосудов типа варикозных, делающихся заметными во время приступа. Чтобы удостовериться в существовании данного феномена, я, используя свойство абсента (полынной водки) вызывать судорожные припадки, провел серию экспериментов на собаках: они подтвердили то, что мы наблюдали у наших пациентов (Magnan. Recherches sur les centres nerveux, p. 101 и следующие).