Роксана Мухарямова - Доказательная медицина. Чек-лист здорового человека, или Что делать, пока ничего не болит

11) осмотр (консультацию) врачом-офтальмологом;

12) проведение индивидуального или группового (школы для пациентов) углубленного профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской профилактики (центре здоровья) для граждан определенных групп;

13) прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам второго этапа диспансеризации.

В перечень мероприятий скрининга и методов исследований, направленных на раннее выявление онкологических заболеваний впервые в качестве скрининга на выявление злокачественных новообразований пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки включена эзофагогастродуоденоскопия в 45 лет (в международных рекомендациях отсутствует данный скрининг).

Традиционно в профессиональном сообществе обсуждается эффективность этих мер в отношении снижения заболеваемости и смертности. Еще в 1922 году Хейвен Эмерсон, доктор медицинских наук, председатель комитета АМА по здравоохранению и общественному обучению, писал в JAMA, что регулярные медицинские осмотры «предназначены для выявления ранних признаков расстройства до того, как дискомфорт, неудобство, вмешательство в работу или беспокойство [побудили] обратиться за медицинской помощью для лечения установленного заболевания».

Согласно Кокрейновскому обзору 17-ти рандомизированных исследований с участием 251 891 участника в возрасте от 18 до 64 лет было показано, что профилактические осмотры взрослых вряд ли приносят пользу пациентам и могут привести к ненужным исследованиям и лечению.

На скрининговые процедуры, которые в разных странах могут существенно различаться, государство тратит значительные средства. При этом доказательства достоверной эффективности имеются, при условии определенной периодичности и в узких возрастных группах, при скрининге колоректального рака (кал на скрытую кровь или колоноскопия), рака шейки матки (ПАП-тест или ВПЧ-тест) и рака молочной железы (маммография). Есть мнение, что такие осмотры хотя бы косвенно могут вести к выстраиванию определенных доверительных отношений между врачом и пациентом, повышению приверженности к диагностике и лечению при появлении первых признаков заболевания, но стоит признать, что это довольно дорогое удовольствие для достижения единственно этой цели.

При всех этих обстоятельствах, ранняя диагностика может иметь смысл только в случае наличия отлаженной системы диагностики и лечения заболеваний, в отношении которых планируется скрининг, а для запуска программ скрининга онкологических заболеваний нужны ресурсы лабораторной / инструментальной диагностики и морфологической службы, способной работать в условиях загрузки большими объемами.

Сможет ли справиться с этим российское амбулаторное звено – неизвестно, поэтому к новому Приказу о диспансеризации остается много вопросов.

Вот мнение специалиста по данному вопросу. Антон БАРЧУК, эпидемиолог, Тампере/Санкт-Петербург:

Запуск программ скрининга требует наличия протокола, индикаторов качества, команды специалистов, ответственных за запуск программы скрининга и курирующих только программу скрининга. Если это полноценный национальный проект, на который выделяются большие средства, почему к нему относятся как к хобби врачей? Скрининг не должен отнимать ресурсы у диагностической сети. Это отдельная очередь, специалисты, отдельные пути обследования, которые пересекаются только после верификации онкологического заболевания.

Скрининг требует индивидуальных приглашений и отслеживания судьбы каждого приглашенного человека. Если нельзя в любой момент проведения программы сказать, что происходит с ее участниками, то качество такой программы нельзя контролировать.

Говоря о методах, использовать следует только методы и возрастные группы, в отношении которых четко понятен баланс пользы и вреда. Обычно это происходит так: начинают программы скрининга с узких возрастных групп, где баланс еще больше смещен в сторону пользы, и только после отладки всех процессов переходят на более широкие группы.

Сегодня это:

• маммография1 раз в 2 года в возрасте от 50 до 74 лет (лучше начинать с 60–69),

• анализ кала на скрытую кровь(сигмоскопия в странах, где ее принято делать) с 50 до 74 лет (лучше начинать с 60–69),

• ПАП-тестс 25 лет – 1 раз в 5 лет или ВПЧ-тест с 30 лет 1 раз в 5 лет до 60 лет, хотя в последнее время обсуждается и 69 лет, и 75 лет (лучше начинать с 30–60).

Других популяционных программ скрининга с доказанной эффективностью не существует нигде в мире.Можно обсуждать на уровне региональных или пилотных исследований запуск скрининга с помощью низкодозной компьютерной томографии органов грудной клетки у курильщиков и ПСА-тест, но скорее всего в комбинации с МРТ.

Скрининг – это обследование при полном отсутствии жалоб и симптомов, он не гарантирует избавления от смертельного онкологического заболевания, но эффективный скрининг в лучшем исполнении может снизить риск смерти от рака молочной железы и колоректального рака на 10–50 %, и от рака шейки матки – на 70–90 %. Нужно понимать и врачу, и пациенту, что отрицательный тест при скрининге не гарантирует, что в интервале между тестами не появится рак. Положительный тест также не гарантирует, что опухоль нашли на достаточной ранней стадии, чтобы предотвратить смерть. Никакой скрининг не дает безошибочных ответов, но скорее неверен положительный результат, чем неверен отрицательный „.

При написании материала использовались следующие источники, с которыми вы также можете ознакомиться.

1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.03.2019 г. № 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения», в открытом доступе по ссылке: https://rg.ru/2019/04/29/minzdrav-prikaz124-site-dok.html

2. Emerson H. Periodic medical examinations of apparently healthy persons. JAMA.1923;80(19):1376–1381.doi:10.1001/jama.1923.26430460003011

3. Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 1. Art. No.: CD009009. DOI:10.1002/14651858.CD009009.pub3.

4. Rubin R. Debating Whether Checkups Are Time Wasted or Time Misused. JAMA. Published online June 19, 2019. doi:10.1001/jama.2019.6605

С 01.01.2018 в РФ вступил в силу новый Приказ Минздрава России от 10.08.2017 N 514н «О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних». О проведении регулярных осмотров детей говорим с педиатром, автором блога @doctor_annamama Анной ЛЕВАДНОЙ.

Нормы проведения регулярных осмотров детей с каждым годом претерпевают изменения. Об обязательных вам расскажет ваш врач. Мы же остановимся на том, чего больше делать не нужно: