Андрей Курпатов - Пространство психосоматики

С точки зрения содержательного ракурса соматоформное расстройство представляет собой целостный динамический стереотип, включающий в себя как психические, так и соматические компоненты, актуализирующийся целиком под воздействием определенных инициирующих агентов (как «внешних», так и «внутренних» стимулов) и воспроизводящий ряд последовательных действий (Павлов И.П., 1946), характеризующихся как «симптом». Поскольку динамический стереотип, будучи свойством больших полушарий, объединяет отдельные условные рефлексы в определенной последовательности в единое целое (Асратян Э.А., 1983), соматоформное расстройство – это система взаимосвязанных элементов, обеспечивающих некие психические потребности посредством операций с соматическими явлениями.

С точки зрения функционального ракурса соматоформное расстройство представляет собой «симптом», действующий по принципу доминанты, то есть характеризующийся повышенной возбудимостью, стойкостью возбуждения, способностью к суммации возбуждений, а также инерцией (Ухтомский А.А., 1950). Основной чертой доминанты является ее способность создавать господствующее возбуждение, накапливающее в себе возбуждение из отдаленных источников, с торможением способности других центров реагировать на импульсы, имеющие к ним прямое отношение. Иными словами, доминанта («симптом» соматоформного расстройства) есть очаг возбуждения, который, возникая, привлекает к себе сторонние возбуждения, протекающие в других центрах, подкрепляется за их счет, благодаря чему усиливается и поддерживается работа доминанты («симптома»). При этом активность других центров затормаживается, а внешнее проявление их работы ослабляется, замедляется или вовсе нивелируется.

С точки зрения структурного ракурса соматоформное расстройство представляет собой динамический стереотип, функционирующий по принципу доминанты и располагающий свои составляющие на уровнях «знаковой» системы и системы «значений» (Выготский Л.Г., 1996). Этот ракурс является наиболее сложным и потому разработан концептуальной моделью СПП самым подробным образом. Суть «отношение знак-значение» может быть сведена к оппозиции сознания и неосознанного, существенных противоречий, возникающих в этом содействии-противопоставлении.

«Симптом» соматоформного расстройства, будь то паническая атака, сопровождающаяся вегетативным приступом, или же ипохондрическое расстройство, не предполагает наличия некой определенной, единой, инвариантной для всех соматоформных расстройств причины. Таких «оснований», приводящих к возникновению соматоформного расстройства, согласно нашим представлениям, может быть три [25]. Во-первых, «симптом» может быть необходим для неосознанного решения какой-то определенной жизненной задачи индивида. Во-вторых, «симптом» может быть следствием (также своего рода решением) неосознанной фрустрации какой-либо значимой потребности индивида. В-третьих, «симптом» соматоформного расстройства может оказаться следствием сверхсильной, избыточной реакции индивида на психотравмирующий фактор (содержащий в обязательном порядке непосредственную угрозу для жизни), которая – эта реакция – закрепляется по механизму условного рефлекса, а далее разрабатывается в психическом, приобретая все более загадочные и сложные формы.

Приведем примеры такого рода «оснований» для развития соматоформного расстройства.

Для первого «основания» характерен следующий пример. Прапорщик МВД 32 лет, подразделение которого неоднократно направлялось для участия в боевых действиях в Чеченской республике, обратился в Клинику неврозов им. академика И.П. Павлова с жалобами на «медвежью болезнь». Симптомы кишечной диспепсии наблюдались у данного пациента в старших классах школы и во время службы в армии, что он связывал с «курением на голодный желудок». Однако эти проявления постепенно редуцировались и не возникали вплоть до 1995 года (периода, когда подразделение пациента стало направляться в Чеченскую республику). Особенностью «симптома» данного пациента было то, что позывы на дефекацию возникали у него в тех случаях, когда осуществить ее оказывалось затруднительно (или вследствие отсутствия туалета, или при невозможности отлучиться), чаще всего «на задании». На вопрос психотерапевта, был ли пациент, как и его сослуживцы, в Чечне, последовала выраженная эмоциональная реакция, сопровождавшаяся раздраженными и недоуменными репликами: «Как я с „этим“ могу поехать в Чечню?!» И уже на этапе психотерапевтической диагностики и далее в процессе лечения стало очевидно, что данный соматоформный «симптом» служил данному пациенту в качестве повода избежать нежелательной для него поездки в Чечню. На уровне сознания (уровень «знаков») допустить собственную «трусость», желание избежать рискованного участия в боевых действиях (уровень «значений») он не мог, поэтому задача была решена им неосознанно, с привлечением «телесного недомогания», которое было воспроизведено в качестве доминантного из реестра имеющихся, латентно хранящихся динамических стереотипов.

Второе «основание» для развития соматоформного расстройства иллюстрируется следующей историей болезни. Пациентка 42 лет, не работающая, по характеру претенциозная с элементами «мимозоподобной» истерии, обратилась за помощью в Клинику неврозов им. академика И.П. Павлова с жалобами на приступы сердцебиения, повышения артериального давления, выраженной слабости и проч., сопровождающиеся чувством страха. Данное состояние возникло у больной четыре года назад на фоне «полного благополучия» (любимый муж, серьезный и ответственный сын, хорошее материальное положение и проч.). К моменту госпитализации соматоформная вегетативная дисфункция достигла крайней степени выраженности, больная в течение полугода не покидала квартиру, не могла находиться в ней одна и т. п. В процессе психотерапевтической диагностики выяснилось, что в течение последних четырех с половиной лет муж больной «на фоне больших нагрузок на работе и усталости» перестал вступать с ней в сексуальные отношения, мотивируя свое поведение развившейся импотенцией. В первое время больная предпринимала попытки лечить мужа у врачей и знахарей, однако лечение он саботировал. Больная раздражалась, хотя свои реакции сдерживала. Вследствие этого психологического напряжения у больной стали возникать разнообразные вегетативные пароксизмы, которые и закрепились в виде «сердечных приступов» и последующей общей ипохондризации. В процессе психотерапевтической диагностики и лечения выяснилось, что на уровне сознания («знаки») пациентка с сочувствием и пониманием относилась к «болезни» мужа, однако продолжала неосознанно ощущать выраженный дискомфорт и неудовлетворенность (уровень «значений»). В дальнейшем фрустрированная сексуальная потребность пациентки привела к возникновению «сердечных приступов», что, во-первых, с избытком восстанавливало статус-кво в отношениях с «больным» мужем, во-вторых, субъективно снизило интенсивность сексуальной потребности, в-третьих, статус «больной», положение человека, не способного выйти из дома, «лишало» пациентку возможности думать о том, чтобы искать удовлетворения своей сексуальной потребности «на стороне» (последнее же очевидно табуировалось сознанием (уровень «знаков»)), наконец, «болезнь» пациентки служила ей поводом «привязать» мужа, над которым она потеряла ощущение «сексуальной власти». Таким образом, возникновение «симптома» при данном типе соматоформного расстройства было продиктовано фрустрацией значимой потребности пациентки и, кроме прочего, служило ей способом сохранять «хорошую мину при дурной игре». Иными словами, здесь имеют место как механизмы осознанного-неосознанного поведения («отношение знак-значение»), так и динамического стереотипа, выступающего в роли доминанты. Причем существенно, что доминанта «болезненного состояния» («симптома») вытеснила доминанту сексуальной потребности, приведя последнюю к ее «экзогенному концу» [26].