Андрей Курпатов - Пространство психосоматики

Третье «основание» для развития соматоформного расстройства представляет собой результат фиксации избыточной, сверхсильной реакции па психотравмирующий фактор, непосредственно сопряженный с опасностью для жизни пациента. Данная ситуация иллюстрируется следующим примером. Пациент 25 лет, преуспевающий молодой бизнесмен, с налаженной семейной жизнью и бытом, без признаков какой-либо акцентуации, обратился в Клинику неврозов им. академика И.П. Павлова с жалобами на «сердечные приступы» (увеличение частоты сердечных сокращений, колебание артериального давления, чувство жара, выраженная потливость, частые мочеиспускания), протекающие на фоне выраженной тревоги и сопровождающиеся страхом смерти, однако без признаков выраженной ипохондризации. Данные состояния возникали в течение полугода. Непосредственно перед этим пациент стал участником ДТП, где машина, в которой он находился в качестве пассажира, вышла из-под управления шофера, выехала на тротуар, сбила пешехода, который скончался на месте, и врезалась в дерево. Водитель автомобиля также скончался, жена пациента получила серьезные травмы. Сам пациент был осмотрен врачами прибывшей «Скорой помощи», никаких травм, кроме поверхностных ушибов, у него обнаружено не было. Через несколько часов после аварии состояние пациента резко ухудшилось, его родители настояли на обращении за медицинской помощью. В районной больнице пациенту был поставлен диагноз «разрыв селезенки», и он был немедленно прооперирован. В целом (на уровне сознания – «знаки») пациент стоически перенес все указанные события, однако, по всей видимости, на уровне «значений» (неосознанное) происшедшее возымело куда более сильный эффект, и возникший на фоне постоперационной астенизации вегетативный пароксизм «лег на подготовленную почву». На уровне «знаков» в этот момент была актуализована тема «смерти», по вполне понятным причинам «витавшая в воздухе», возник страх, что привело к условно-рефлекторному закреплению данного вегетативного пароксизма. Дальнейшая понятийная (уровень «знаков») разработка этого эксцесса завершила формирование динамического стереотипа «симптома», функционировавшего с тех пор по принципу доминанты.

Данные психотерапевтической диагностики, позволяющие определить «основание» соматоформного расстройства, цели, задачи и генез «симптома» позволяют должным образом скорректировать психотерапевтическую тактику. Впрочем, этого шага для выработки полноценной психотерапевтической программы оказывается, как правило, недостаточно. Указанные выше пять «аспектов поведения», составляющие соответствующий раздел концептуальной модели СПП, являются вторым значимым направлением психотерапевтической диагностики. Соответственно этим пяти аспектам поведения концептуальная модель СПП представляет психические механизмы, предоставляемые ими диагностические возможности, а также психотерапевтические техники (Курпатов А.В., 1999).

Диагностический процесс, таким образом, охватывает поведение тела (характер и специфика физического напряжения, дыхания, вегетативных реакций пациента), поведение перцепции (характер и специфика перцепции времени и пространства пациентом, его способность тормозить перцепцию), апперцептивное поведение (характер и содержание означивающего и дискурсивного поведения пациента, его способность к тормозному поведению), речевое поведение (характер и содержание речевого поведения пациента по направлениям – прогнозирование, объяснение, требование) и социальное поведение пациента (включает в себя оценку характера и специфики ролевых и иерархических отношений пациента, а также его способность ощущать свою социальную инаковость).

В соответствии с выявленными показателями по каждому из аспектов поведения психотерапевт определяет наиболее существенные, узловые моменты. Однако для психотерапевтического лечения соматоформных расстройств, как правило, необходимо использовать психотерапевтические техники СПП, позволяющие редуцировать дезадаптивные поведенческие стереотипы по каждому из аспектов поведения, начиная с освоения методов мышечной релаксации и заканчивая коррекцией структур межличностных отношений, осознания пациентом собственной идентичности, его ролевого поведения, позиции в иерерахических отношений.

По мере редукции дезадаптивных динамических стереотипов и доминант каждого из аспектов поведения, что сопровождается выработкой навыков адаптивного поведения, психотерапевтическая работа все более и более смещается в сторону коррекции поведения со структурного ракурса. Иными словами, если первая часть психотерапевтического лечения есть по сути работа с «симптомом», то на втором этапе лечения психотерапевт ориентируется на приведение в соответствие друг другу содержания структур уровней психической организации – уровня «знаков» (сознание) и уровня «значений» (неосознанное), из-за своеобразного «зазора» между которыми и возникает «необходимость» в «симптоме». Таким образом, если первый этап психотерапевтической работы посвящен редукции самого «симптома» (от вегетативных дисфункций и пароксизмов страха до изменения основных структур речевого поведения и социальных отношений), то второй этап психотерапевтического лечения подразумевает устранение самого «основания», служащего возникновению «симптома».

Концептуальная модель СПП, основанная на концептуально-теоретическом базисе науки о поведении, разработанной в трудах И.М. Сеченова, И.П. Павлова, А.А. Ухтомского и Л.С. Выготского, является универсальным практическим инструментом, позволяющим наиболее технологично оказывать психотерапевтическую помощь при самом широком круге психических расстройств, в том числе и соматоформных. Она позволяет не эклектично, то есть по механизму избирательного суммирования, но системно интегрировать теории и методы различных психотерапевтических направлений на базе фундаментальных научных исследований.

Анализ различных психотерапевтических направлений с позиции концептуальной модели СПП позволяет описать представленные в них психические механизмы и психотерапевтические техники в рамках единой терминологической сети, устранить противоречия, свойственные интегративным направлениям психотерапии. При этом автоматически устраняются явные и скрытые недостатки теорий, а также предлагаемые ими необоснованные методы работы с пациентом. Какой бы психотерапевтической теории ни придерживался практикующий специалист, если его работа имеет определенный терапевтический эффект, то резонно полагать, что вне зависимости от его профессиональных пристрастий и используемых теоретических конструкций он воздействует на те же психические механизмы, что и успешный представитель любого другого психотерапевтического направления.