Андрей Курпатов - Пространство психосоматики

Сопоставление цифр реальной потребности населения в психотерапевтической помощи (от 40 до 76%), с одной стороны, и фактических возможностях психотерапевтической службы Санкт-Петербурга (включая суицидологический ее отдел), с другой, выглядит удручающим (таблица №1).

Таблица №1

Подобное положение дел сложилось в системе здравоохранения по причине недостатков и существенных пробелов в законодательной базе. В 1995 году Министерством здравоохранения был принят приказ «О психиатрической и психотерапевтической помощи», который, несмотря на значительное число своих неоспоримых достоинств, оказался нежизнеспособным, поскольку носил по сути лишь декларативный характер, так как не предусматривал источники финансирования психотерапевтической службы. Поскольку основная масса пациентов с невротическими расстройствами обращается в общесоматические центры, этот приказ предусматривал развертывание подразделений психотерапевтической службы именно на базе данных учреждений здравоохранения (что в полной мере отвечает и мировой практике), однако последние финансируются по системе ОМС, тогда как психиатрия, к которой относится и психотерапия, не обеспечивается данной системой.

Таким образом, развитие психотерапевтической службы стало практически невозможным, и в результате данный приказ был Министерством здравоохранения РФ отменен (приказ МЗ РФ №397 от 06.11.2001 «Об отмене приказа МЗ РФ „О психиатрической и психотерапевтической помощи“»), однако без какой-либо замены на новые нормативные документы, что, конечно, положение с развитием психотерапевтической службы затруднило в еще большей степени [29]. Данная проблема имеет не только социальную значимость, что само по себе чрезвычайно важно, но и обескураживающую экономическую сторону, поскольку «цена вопроса» здесь крайне высока.

Пациенты с пограничными психическими расстройствами не просто не получают необходимой им психотерапевтической помощи, они оказывают существеннейшую нагрузку на бюджет здравоохранения. От 25 до 34% пациентов общесоматических центров, страдая соматоформными психическими расстройствами, не являются соматическими больными, но предъявляют жалобы соматического характера. По этой причине и вследствие неподготовленности врачей непсихиатрических специальностей, а также из-за отсутствия системы психотерапевтического консультирования в общесоматической сети эти больные многократно обследуются и годами проходят непоказанное им лечение силами и средствами этих учреждений. По данным специальных исследований, проведенных как в России, так и в других странах, данный контингент больных (с соматоформными психическими расстройствами) в среднем поглощает до 20% всех средств, расходуемых на здравоохранение (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).

Эти нецелевые затраты могут быть проиллюстрированы на примере больных с пограничными психическими расстройствами, проходящими лечение в Клинике неврозов им. академика И.П. Павлова (ГПБ №7). По данным проведенного исследования (анкетирование, беседа, анализ историй болезни), такой больной в среднем осуществил перед госпитализацией в профильный стационар 16 неоправданных визитов на амбулаторный прием к различным специалистам (960 рублей), 3 раза вызывал на дом «Скорую помощь», прошел 4-5 дорогостоящих инструментально-диагностических исследований (1900 рублей), 2-3 раза сдавал анализы на лабораторное исследование и как минимум один раз госпитализировался в соматический стационар (6000 рублей). За это время его психическое расстройство успело хронизироваться, а потому если прежде его можно было вылечить амбулаторно, то теперь он требует длительного и затратного стационарного психотерапевтического лечения, которое в данной стадии развития заболевания вовсе не гарантирует положительного исхода, а потому потребует повторных госпитализаций.

Однако если ограничиться расчетом только тех трат, которые были перечислены выше и поддаются учету, то получается, что до поступления в специализированный психотерапевтический стационар здравоохранением на одного такого больного было нецелевым образом затрачено как минимум 8860 рублей. При потоке этих пациентов (только первичных), проходящих через Клинику неврозов, в 1500 человек в год эта сумма превращается в 13 290 000 рублей (без учета затрат на «Скорую помощь»). И это только те пациенты с пограничными психическими расстройствами, которые дошли до специализированного стационара, – а их меньшинство, поскольку система выявления и направления данного круга пациентов на специализированное лечение по указанным выше причинам отсутствует (таблица №2).

Таблица №2

Необходимо заметить, что до сих пор речь шла только о тех пациентах, которые вовсе не имеют соматической патологии и должны были получать только психотерапевтическое лечение. Однако не менее 37—58% пациентов общесоматических центров имеют сочетанную соматическую и психическую патологию (в целом в консультации и/или лечении психиатра-психотерапевта нуждается 70—80% пациентов соматических стационаров), последняя же крайне усугубляет течение соматических заболеваний (таблица №3). Например, наличие депрессии у пациента с инфарктом миокарда увеличивает риск его смерти в течение первых шести месяцев в 3-4 раза. Длительность пребывания пациента с такой сочетанной патологией на койке соматического стационара увеличивается в 1,5-2 раза. Данные пациенты часто нарушают режим лечения, и уже на третий день терапии в стационаре большая часть этих больных перестает принимать предписанные врачом лекарства, что существенно увеличивает дальнейшие затраты здравоохранения на их лечение.

Таблица №3

Наконец, значительную часть этих больных составляют пациенты с психосоматическими заболеваниями, течение и прогноз которых напрямую зависит от того, оказывается этому пациенту психотерапевтическая помощь или нет. Неоказание этой помощи существенно увеличивает риск развития осложнений таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальной астмы и многих других. Совокупные издержки и без того скудного бюджета здравоохранения, возникающие вследствие отсутствия эффективно функционирующей психотерапевтической службы, не поддаются подсчету, но однозначно превышают цифры в сотни миллионов рублей ежегодно. И это не говоря уже о трудопотерях, росте инвалидизации и т. д. и т. п.