Атул Гаванде - Тяжелый случай. Записки хирурга

На этом реформаторы не остановились. Дэвид Габа, профессор анестезиологии в Стэнфорде, сосредоточился на повышении качества работы человека. В авиации, отметил он, опыт пилота считается бесценным, но недостаточным: пилоты уже практически не сталкиваются с серьезными отказами самолетов, поэтому должны проходить ежегодную подготовку на тренажерах с имитацией кризисных ситуаций. Так почему бы врачам не делать того же?

Габа, врач с инженерным образованием, возглавил разработку системы имитации анестезии Eagle Patient Simulator. Это управляемый компьютером манекен в натуральную величину, удивительно реалистично воспроизводящий строение и функции человеческого организма. У него есть кровообращение, сердечный ритм и легкие, которые вдыхают кислород и выдыхают углекислый газ. Если вводить ему лекарства или выполнять ингаляционную анестезию, манекен определяет ее тип и объем и его пульс, кровяное давление и оксигенация соответствующим образом меняются. У «пациента» можно вызвать отек дыхательных путей, кровотечение и нарушения сердечного ритма. Манекен лежит на операционном столе в помещении, оборудованном как настоящая операционная. Здесь ординаторы и опытные штатные врачи учатся эффективно работать при любых опасных, подчас экстремальных сценариях, будь то сбой в работе наркозного аппарата, отключение электропитания, остановка сердца у пациента во время операции или перекрытие дыхательных путей во время кесарева сечения с показанием к экстренной трахеостомии.

Анестезиология стала первой в анализе «системных» ошибок и попытках их исправления, но и в других областях медицины наблюдаются признаки перемен. Например, Американская медицинская ассоциация в 1997 г. основала Национальный фонд безопасности пациентов и пригласила Купера и Пирса в совет директоров. Организация финансирует исследования, организует конференции и способствует выработке новых стандартов для систем заказа лекарств в больницах, которые могли бы значительно снизить ошибки в назначении и выдаче препаратов — самом распространенном типе медицинских ошибок.

Даже в хирургии происходят обнадеживающие изменения. Например, операция не на том колене, стопе или другой части тела была хотя и редкой, но регулярной ошибкой. Типичная реакция состояла в увольнении хирурга. Недавно, однако, больницы и врачи стали признавать, что это предсказуемо в силу двусторонней симметрии тела человека. В 1998 г. Американская академия ортопедической хирургии внедрила простую меру предупреждения: стандартной практикой для хирургов стало обозначение маркером части тела, которая будет оперироваться, до того, как пациент поступит на операцию.

Деятельность «Группы по изучению сердечно-сосудистых заболеваний Северной Новой Англии» с центром в Бартмуте — еще одна история успеха {5} . Эта группа не занималась углубленным изучением ошибок, подобно Джеффри Куперу, но показала, как много можно сделать с помощью обычного статистического мониторинга. В этот консорциум входит шесть больниц, отслеживающих случаи смерти и другие негативные результаты (такие как инфицирование раны, неконтролируемое кровотечение и инсульт) при операциях на сердце и выявляющих факторы риска. В результате исследований был, например, обнаружен относительно высокий уровень смертности пациентов, у которых развилась анемия после шунтирования, причем чаще всего это осложнение наблюдалось у некрупных людей. Раствор, используемый для заправки аппарата искусственного кровообращения и дыхания, провоцировал анемию, поскольку разжижал кровь, и чем миниатюрнее пациент (и, соответственно, меньше объем крови в его теле), тем более выражен эффект. Участники консорциума нашли несколько перспективных решений. В результате другого исследования обнаружилось, что группа врачей некой больницы совершала ошибки при передаче данных — например, результатов предоперационных лабораторных анализов членам хирургической бригады. Для решения проблемы был разработан пилотный контрольный список для проверки всех пациентов, попадающих в операционную. Эти меры повысили уровень стандартизации, что за период 1991−1996 гг. снизило смертность в шести больницах-участницах с 4 до 3 %. Это означает 293 спасенные жизни. Однако эта кардиологическая группа из Северной Новой Англии, даже при ее узкой направленности и специализированных методиках, остается исключением; надежной информации о неблагоприятном развитии событий по-прежнему очень мало. Имеются разрозненные данные о латентных ошибках и системных факторах, которые могут приводить к ошибкам хирургов: отсутствие стандартных протоколов, неопытность хирурга, недостаточная квалификация у врачей больницы, плохо разработанные технологии и методы, нехватка персонала, неумение работать в команде, время суток, влияние системы управляемого медицинского обеспечения и корпоративной медицины и т. д. и т. п. Но какие факторы риска являются основными? Мы до сих пор этого не знаем. Хирургия, как и бóльшая часть медицины, ждет своего Джеффа Купера.

Шла рутинная операция на желчном пузыре в самый обычный день. На операционном столе лежала мать семейства на пятом десятке, укрытая синими бумажными простынями, за исключением округлого живота, обработанного антисептическим раствором. Желчный пузырь представляет собой мягкий, длиной с палец, мешочек с желчью, болтающийся, словно сдувшийся оливково-зеленый воздушный шарик, под печенью. Когда в нем образуются камни, то они могут вызывать приступы невыносимой боли, что и случилось у этой пациентки. Мы удалим ее желчный пузырь, и боли больше не будет.

Этой операции и сейчас сопутствуют риски, но значительно менее серьезные, чем в прошлом. Всего десять лет назад хирургам приходилось делать разрез брюшной стенки длиной 15 см, и пациенты почти неделю лежали в больнице только для того, чтобы рана зажила. Теперь мы научились удалять желчный пузырь при помощи миниатюрной камеры и инструментов, которыми управляем через крохотные проколы. Операция называется лапароскопической холецистэктомией и часто требует лишь однодневной госпитализации. Сегодня полмиллиона американцев в год расстаются с желчным пузырем таким способом {6} ; в одной только нашей клинике ежегодно проводится несколько сот этих операций.

Когда штатный врач разрешил мне приступать, я вырезал маленький полукруг длиной 2,5 см в коже над пупком, прошел сквозь жир и фасции, проник в брюшную полость и установил «порт» — трубку шириной чуть больше сантиметра, сквозь которую вводятся инструменты. Мы подсоединили газовую трубку к боковой прорези порта и пустили углекислый газ, наполнивший брюшную полость, пока она не раздулась, как накачанная шина. Я ввел туда миниатюрную камеру. На видеомониторе, расположенном на расстоянии метра от нас, возникло изображение внутренностей. В раздутой брюшной полости теперь хватало места для перемещения камеры, и я повернул ее в направлении печени. Можно было видеть желчный пузырь, торчащий из-под ее края.