Атул Гаванде - Тяжелый случай. Записки хирурга

Мы вставили еще три порта через совсем уж крохотные отверстия, разнесенные по вершинам квадрата в области живота. В них штатный врач ввел два длинных зажима, похожих на маленькие копии устройства, которым работник магазина достает шляпу с верхней полки. Управляя зажимами, глядя на экран, он добрался до края печени, схватил желчный пузырь и вытянул его на видное место. Мы были готовы продолжать.

Удаление желчного пузыря — относительно нехитрая манипуляция. Отрезаешь его от протока и кровеносных сосудов и вытаскиваешь эластичный мешочек из брюшной полости через отверстие возле пупка. Выпускаешь из живота углекислый газ, удаляешь порты, накладываешь несколько стежков на крохотные отверстия, заклеиваешь бактерицидным пластырем — и готово. Есть, однако, потенциальная опасность. Проток желчного пузыря является ответвлением единственного канала печени (общего желчного протока), по которому желчь поступает в кишечник для переваривания жиров. Если случайно повредить общий желчный проток, желчь идет обратно и начинает разрушать печень. От 10 до 20 % пациентов, с которыми это происходит, умирают. Выжившие часто получают стойкое повреждение печени и нуждаются в ее пересадке. Согласно учебнику, «повреждения общего желчного протока почти всегда являются результатом неудачной операции и, следовательно, серьезным укором для хирургов». Это настоящая хирургическая ошибка, и, как любая бригада, выполняющая лапароскопическую холецистэктомию, мы были полны решимости ее избежать.

Инструментом для препарирования я осторожно отслоил волокнистые белые ткани и желтый жир, окружающие и скрывающие основание желчного пузыря. Теперь можно было видеть его широкую шейку и короткий участок, на котором он сужается до протока — трубочки не толще стебля маргаритки, — выглядывающего из окружающих тканей, но увеличенного на экране до размеров водопроводной трубы. Затем, просто чтобы быть совершенно уверенными, что перед нами пузырный проток, а не общий желчный проток, я отслоил еще немного окружающей ткани. В этот момент мы со штатным врачом остановились, как всегда, и обсудили анатомию. Шейка желчного пузыря вела прямо в трубку, на которую мы смотрели. Значит, это нужный нам проток. Мы раскрыли достаточно длинный участок, не нашли ничего похожего на общий желчный проток и сошлись на том, что все в полном порядке. «Продолжайте», — сказал штатный врач.

Я просунул внутрь клипсонакладыватель, инструмент, который обжимает металлическими клипсами V-образной формы все, что вы зажмете его браншами. Обхватив браншами проток, я приготовился наложить клипсу, как вдруг заметил на экране маленький шарик жира, лежащий поверх протока. Это не было чем-то из ряда вон выходящим, но мне показалось, что здесь что-то не так. Кончиком клипсонакладывателя я попробовал отвести его в сторону, но вместо маленького шарика появился целый слой тонкой, невидимой прежде ткани, под которой мы разглядели у протока разветвление. Сердце у меня замерло. Если бы не моя излишняя придирчивость, я бы перерезал общий желчный проток.

Вот он, парадокс ошибки в медицине. Казалось бы, благодаря тщательно разработанным методикам и неослабевающему вниманию при идентификации элементов анатомии перерезать общий желчный проток невозможно ни при каких обстоятельствах. Это парадигма предотвратимой ошибки. В то же время, как показывают исследования, даже чрезвычайно опытные хирурги наносят это тяжкое повреждение примерно один раз на каждые 200 лапароскопических холецистэктомий. Иначе говоря, пусть в тот день я избежал трагедии, но, согласно статистике, несмотря на все старания я почти наверняка ошибусь по крайней мере однажды за свою карьеру.

И все же это еще не приговор, как показывают когнитивные психологи и специалисты по ошибкам в промышленности. Результаты, достигнутые в анестезиологии, свидетельствуют, что можно добиться радикального улучшения, занявшись процессами, а не людьми, тем не менее «индустриализация» как лекарство от ошибок имеет заметные ограничения, несмотря на огромную важность систем и структур в медицине {7} . Для каждого из нас, медиков, было бы смерти подобно отказаться от веры в способность человека к совершенствованию. Пусть статистика утверждает, что когда-нибудь я поврежу общий желчный проток пациента, но всякий раз, приступая к операции на желчном пузыре, я верю, что при достаточном желании и старании смогу обойти статистику {8} . Дело не только в профессиональной гордости. Это необходимая часть качественной медицины даже при идеальной «оптимизации» систем. Такие операции, как лапароскопическая холецистэктомия, показали мне, как легко ошибиться, но также продемонстрировали важность моих личных усилий и то, что усердие и внимание к мельчайшим деталям могут стать спасением {9} .

Вероятно, поэтому врачи избегают обсуждения «системных проблем», «постоянного повышения качества» и «процесса реинжиниринга». Это сухой язык структур, а не людей. Я не исключение: что-то во мне требует признания собственной независимости, что означает также и принятие на себя ответственности за совершенные ошибки. Вернемся в смотровую отделения неотложной помощи в пятницу вечером, в тот момент, когда я стоял с ножом в руке над Луиз Уильямс, у которой посинели губы, распухла гортань, шла кровь и вдруг оказался перекрыт доступ воздуха в легкие. Инженер-системщик мог бы предложить ряд полезных изменений. Возможно, под рукой всегда должен быть запасной отсос, так же как и возможность без лишних усилий улучшить освещение. Возможно, меня должны были лучше натаскать на случай подобных кризисных ситуаций, дать мне провести еще несколько учебных операций на козлах. Возможно, экстренные трахеостомии настолько трудны при определенных условиях, что следовало бы разработать для этого автоматизированное устройство, которое справилось бы с этой задачей лучше.

Тем не менее, хотя ситуация была против меня, это не означало, что я не имел шанса добиться успеха. Суть хорошего врачевания — извлечь максимум возможного из имеющегося, а я этого не смог. Бесспорный факт: я не позвал на помощь, пока было можно, а когда приставил нож к шее пациентки и сделал горизонтальный разрез, то максимума моих возможностей оказалось недостаточно. Ей и мне просто повезло, что доктору О’Коннору удалось вовремя поставить дыхательную трубку.

По множеству причин было бы неправильно отобрать у меня лицензию или потащить в суд — и все они меня ни в коей мере не оправдывают. При всех ограничениях совещания по вопросам заболеваемости и смертности (M&M), продвигаемая им строжайшая этика личной ответственности за ошибки является колоссальным достоинством. Несмотря на все принимаемые меры, врачи иногда ошибаются, и неразумно требовать от нас совершенства. Разумное требование — чтобы мы никогда не переставали к нему стремиться.