Атул Гаванде - Тяжелый случай. Записки хирурга

Тем не менее некоторые особенности этой боли озадачивали ее и заставляли думать, не была ли она в какой-то степени связана с головой. Женщина заметила, что при тревоге или раздражении боль усиливается, а если Куинлан в хорошем настроении или просто отвлечется, то боль может пройти. У него бывали приступы депрессии, очевидно вызывающие ужасные спазмы почти независимо от его физических действий. Как и врачи, жена удивлялась, что настолько невыносимая боль может быть не связана ни с какими физическими нарушениями, которые так и не были обнаружены. Что можно сказать об условиях, провоцирующих приступ, — мыслях, настроении, хотя иногда боль возникала и при полном отсутствии причины? Эти особенности казались ей необычными и нуждались в объяснении. Однако неприятная правда состоит в том, что случай Роланда Куинлана не является необычным. Среди пациентов с хронической болью это типичная картина {1} .

Доктор Эдгар Росс, 40-летний анестезиолог, является директором центра лечения хронической боли при больнице Бригхэма (Brigham and Women’s Hospital) в Бостоне, где наблюдается Куинлан. К доктору Россу обращаются пациенты со всевозможными разновидностями боли: в спине, в шее, в суставах, во всем теле, с невропатической болью, тазовой, связанной со СПИДом или злокачественными опухолями, с хронической головной болью, с фантомными болями. Зачастую они уже побывали у множества врачей и испробовали множество способов лечения, включая хирургический, но безрезультатно.

Приемная центра внешне не отличается от кабинета любого врача: синий ковролин, старые журналы, ряд пациентов, с отрешенным видом сидящих вдоль стены. В витрине выставлены благодарственные письма. Однако, недавно посетив доктора Росса, я обратил внимание, что эти письма — не типичные отзывы-рекомендации, которые доктора любят выставлять на обозрение. Пациенты благодарили не за то, что их вылечили, а уже за одно то, что к их боли отнеслись серьезно — поверили в нее. Честно говоря, и врачи, такие как я, благодарны специалистам по лечению боли. Мы стремимся объективно относиться ко всем больным, но в глубине души признаем: пациенты с хронической болью — источник фрустрации и раздражения: их болезнь мы не в состоянии ни объяснить, ни облегчить, и это заставляет нас сомневаться в собственных возможностях и компетентности. Все мы рады препоручить их кому-нибудь вроде доктора Росса.

Росс пригласил меня в кабинет. Неторопливый, с негромким голосом, он производил успокаивающее впечатление, что идеально при его специализации. Доктор рассказал, что такую проблему, как у Куинлана, наблюдает чаще всего. Хроническая боль в спине на сегодняшний день — вторая по распространенности причина потери рабочего времени, на которую приходится около 40 % страховых выплат работникам. Фактически можно говорить об эпидемии боли в спине в современных США, и никто не может объяснить ее причин. Принято считать, что эта проблема вызвана механическими факторами и является результатом недопустимой нагрузки на позвоночник, поэтому у нас уже около 60 лет действуют программы гигиены труда, а теперь даже «школы спины», обучающие в том числе «правильному способу поднятия тяжестей». Однако, несмотря на неуклонное сокращение количества занятых ручным трудом, от хронической боли в спине страдает, как никогда, много людей.

Росс утверждает, что «механическое объяснение» почти наверняка ошибочно. Действительно, если неправильно поднять тяжелый предмет, можно растянуть мышцу или сместить позвоночный диск, но такое напряжение когда-нибудь испытывает практически каждый, и у большинства это не вызывает стойкой проблемы. Было проведено множество исследований с целью найти физические факторы, по которым можно предсказать, какие именно острые травмы спины разовьются в хроническую боль, но ничего не было обнаружено. Например, врачи привыкли считать, что поврежденные диски вызывают боль, но недавние исследования этого не подтвердили. Результаты МРТ-сканирования спины показали, что у большинства людей, у которых спина не болит, имеются выпячивания дисков. Наоборот, у значительной доли пациентов с хронической болью в спине, таких как Куинлан, структурные повреждения не выявлены. Даже при наличии повреждений отсутствует связь между их тяжестью и интенсивностью боли.

Если развитие хронической боли в спине зависит не от состояния спины, то тогда от чего? Как оказалось, от повседневных факторов, обычно не учитываемых ни врачами, ни пациентами. Исследования выявили такие «внешние» факторы, как одиночество, судебная тяжба, получение компенсации по нетрудоспособности и неудовлетворенность работой. Рассмотрим, например, эпидемию боли в спине среди самих врачей. Когда-то страховые компании, продающие полисы по инвалидности, считали медиков идеальными клиентами. Ничто не помешает врачу работать — ни годы в полусогнутом положении над операционным столом, ни артрит, ни даже преклонный возраст. Страховщики конкурировали друг с другом, стараясь привлечь медиков снижением ставок и щедрыми бонусами. Однако в последние годы количество докторов с инвалидизирующей болью в спине или шее резко выросло {2} . Разумеется, сложно представить, что в служебные обязанности врачей внезапно включили перетаскивание тяжестей, но один фактор риска был выявлен: с распространением регулируемого медицинского обслуживания их удовлетворенность работой стремительно упала.

Объяснение боли, господствующее в медицине на протяжении значительной части ее истории, было выдвинуто Рене Декартом больше трех столетий назад {3} . Декарт предположил, что боль — чисто физический феномен: повреждение тканей стимулирует определенные нервы, передающие импульс в головной мозг, заставляя его воспринимать боль. Это явление подобно дерганию шнура, отчего в мозге звонит звонок. Трудно переоценить, насколько глубоко укоренилось это представление. Исследования боли в XX в. были посвящены преимущественно поиску и открытию нервных волокон (теперь они называются А-дельта и С-волокна) и путей, отвечающих именно за боль. В повседневной практике врачи рассматривают боль с картезианских позиций — как физический процесс, признак повреждения тканей. Мы ищем разорвавшийся диск, перелом, инфекцию или опухоль и пытаемся устранить нарушение.

Однако давно очевидны ограничения этого механистического определения. Например, во время Второй мировой войны подполковник Генри К. Бичер провел классическое исследование среди солдат с тяжелыми боевыми ранениями {4} . С картезианской точки зрения тяжесть ранения должна предопределять интенсивность боли, как тумблер регулирует громкость. Тем не менее 58 % мужчин — со сложными переломами, огнестрельными ранами, оторванными конечностями — сообщили, что испытывают слабую боль или вообще не чувствуют ее. Только 27 % раненых настолько страдали от боли, что требовалось медикаментозное обезболивание, хотя при аналогичных повреждениях у гражданских лиц применяются наркотики. Очевидно, что-то, происходившее у них в мозге (по мнению Бичера, эйфория от того, что удалось вернуться из боя живыми), противодействовало сигналам от поврежденных тканей. Пришлось признать, что боль намного сложнее односторонней передачи сигнала: повреждение — «ой, больно!».