Атул Гаванде - Тяжелый случай. Записки хирурга

Эти лекарства, однако, в лучшем случае половинчатое решение. Фундаментальная проблема, стоящая перед исследователями, заключается в первую очередь в том, как не позволить болевой системе подобных пациентов разбалансироваться. Истории, которые люди рассказывают о возникновении своей хронической боли, обычно начинаются с первичной травмы. Традиционно мы пытались предупредить хроническую боль, предотвращая разрушительные нагрузки, на этом основана целая индустрия эргономики. Данные, полученные в клинике Росса и операционной Ленца, свидетельствуют, что предвестники боли находятся где угодно, только не в мышцах и не в костях пациентов. Действительно, некоторые формы хронической боли поразительно похожи на социальные эпидемии.

В Австралии в начале 1980-х гг. среди рабочих, в особенности операторов машинного набора, разразилась неожиданная вспышка инвалидизирующей боли в руках {10} , которую врачи назвали «травмой от повторяющихся нагрузок» (RSI) [9]. Это был не легкий писчий спазм, а сильная боль, начинавшаяся небольшим дискомфортом во время печатания или других подобных повторяющихся действий и прогрессировавшая до инвалидности. В среднем до наступления нетрудоспособности проходило 74 дня. Как и в случае хронической боли в спине, стойких физических нарушений и эффективного лечения найти не удалось, но RSI распространялась, словно инфекция. До 1981 г. она практически не наблюдалась, однако на пике, в 1985 г., охватила огромное количество работников. В двух австралийских штатах RSI поразила до 30 % занятых в определенных сферах деятельности; в то же время некоторые группы работников практически не были затронуты. Кластеры возникали даже в рамках одной организации. Например, в компании Telecom Australia заболеваемость телефонистов RSI в разных отделах сильно отличалась. Ученым не удалось найти связей между этой производственной травмой и физическими условиями работы — повторяемостью действий или эргономичностью оборудования. Эпидемия прекратилась так же неожиданно, как и началась. К 1987 г. она практически исчезла. В конце 1990-х гг. австралийские исследователи жаловались, что не могут найти достаточно пациентов с RSI для изучения.

Хроническая боль в спине известна людям так давно, что трудно с точки зрения общего осмысления — и даже политики — взглянуть на нее со стороны и признать ее социальное происхождение, тем более установить, какие культурные факторы выводят из равновесия болевую систему индивида. Австралийская эпидемия боли показывает, что эти факторы способны спровоцировать настоящую инвалидизирующую боль в масштабе страны, но наше знание об этих причинах и их контроле совершенно недостаточны. Из разнообразных исследований мы знаем, что наличие социальной поддержи — скажем, счастливый брак и приносящая удовлетворение работа — предохраняют от боли в спине, ограничивающей движение. Статистические данные говорят о том, что сама постановка определенного диагноза и получение выплат по нетрудоспособности (то есть своего рода официальное признание и подтверждение) могут способствовать появлению хронической боли. Например, многие исследователи считают двумя главными факторами, спровоцировавшими эпидемию в Австралии, клеймо диагноза RSI и поспешность правительства в обеспечении выплат в связи с этим синдромом как профзаболеванием. Когда врачи «разлюбили» этот диагноз, а получить пособие по инвалидности стало труднее, симптомы расстройства практически исчезли. Оказалось также, что предварительное оповещение о возможных проявлениях боли в руках и предпринятые в некоторых местах скоординированные кампании по информированию о синдроме или по повышению эргономичности рабочего места лишь способствовали эпидемии. Сравнительно недавно в США разгорелись споры о первопричинах аналогичной производственной эпидемии, называемой по-разному: туннельный синдром, расстройство вследствие повторяющегося движения или (предпочитаемое ныне) кумулятивное травматическое расстройство. Опять-таки основные факторы риска оказались социальными, а не физическими.

Не только боль в спине и руке может иметь нефизическую причину. Исследования показали, что социальные условия играют преобладающую роль во многих хронических болевых синдромах, включая синдром хронической тазовой боли, дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава, хроническую тензионную головную боль и многое другое. Повторюсь, из этого не следует, что пациенты симулируют боль. Судя по данным Мелзака, боль, причиной которой является не физическое повреждение, ничуть не менее реальна, чем боль вследствие повреждения, — для мозга это совершенно одно и то же. Гуманный подход к хронической боли предполагает изучение ее социальных, а не только физических слагаемых. Решение проблемы связано скорее с тем, что происходит вокруг, а не внутри нас. Это, пожалуй, самое удивительное следствие новой теории боли, имеющее и самые далеко идущие последствия: оно делает боль политическим вопросом.

Когда Эми Фицпатрик начало тошнить, казалось, что беспокоиться не о чем. Она была на 8-й неделе беременности — УЗИ показало, что у нее близнецы, — и по опыту сестры и подруг знала, что тошноты ей не избежать. Однако первый же приступ оказался нетипичным. Она ехала на работу в своей «хонде» по нью-йоркской автомагистрали им. Франклина Рузвельта в плотном утреннем потоке на скорости около 80 км/ч и поняла, что ее вот-вот вырвет.

Эми Фицпатрик было 29 лет. Высокая брюнетка со светлой кожей ирландки и ямочкой на подбородке, она выглядела так молодо, что ее не всегда принимали всерьез, несмотря на степень МВА Уортонской школы бизнеса. Эми жила на Манхэттене, была замужем за инвестиционным банкиром и постоянно ездила в Манхассет на Лонг-Айленде, где работала консультантом по менеджменту в фирме North Shore Health System. Тем прекрасным мартовским утром ей срочно понадобилось остановиться и облегчить желудок.

Когда Эми свернула с магистрали на съезд к мосту Трайборо, у нее кружилась голова и бурлило в животе. Говоря научным языком, она находилась в «продромальной стадии рвоты» {1} . При этом усиливается слюноотделение, иногда очень сильно. Зрачки расширяются. Колотится сердце. Кровеносные сосуды в коже сужаются, вызывая бледность, — ученые НАСА даже используют кожные датчики для выявления «космической болезни» у астронавтов, которые не желают признавать, что их тошнит. Проступает холодный пот. В считаные минуты наваливается слабость и нередко сонливость. Внимание, рефлексы и концентрация падают.

Между тем желудок развивает аномальную электрическую активность, которая не позволяет ему опустошаться и заставляет расслабляться. Пищевод сокращается, приподнимая верхнюю часть желудка из брюшной полости через диафрагму в грудную клетку, образуя своего рода воронку между желудком и пищеводом. Затем единым движением, которое называется «гигантским ретроградным сокращением», верхний тонкий кишечник исторгает содержимое обратно в желудок, что является подготовкой к рвоте. В нижнем тонком кишечнике более слабые ритмические сокращения выталкивают содержимое в толстую кишку.