Атул Гаванде - Тяжелый случай. Записки хирурга

Между тем небольшая инициативная группа из родственников и друзей методично собирала информацию о вариантах лечения, и не только традиционных {8} . Фицпатрик опробовала фитотерапию, китайский массаж и воду с лимоном. Она употребляла имбирь, поскольку одно исследование продемонстрировало его эффективность при ее состоянии. Она надевала акупрессурные браслеты от укачивания Sea-Band, оказывающие постоянное давление на «точку Нэй-гуань» на внутренней стороне каждого запястья на три пальца ниже запястной складки между сухожилиями (акупрессуру продвигают как средство от тошноты вследствие беременности, химиотерапии и движения, хотя исследования не выявили устойчивого эффекта). Тошнота не ослабла, хотя массаж ей понравился.

Еще большее беспокойство вызвало то, что симптомы не облегчались со временем, на что рассчитывали врачи. К четвертому месяцу беременности Эми тошнило все так же сильно — чрезвычайно редкое исключение. Она выглядела пугающе больной, похудела больше чем на 5 кг. Врач госпитализировала ее в больницу Университета Джорджа Вашингтона, в отделение сохранения беременности. Ей назначили внутривенное питание, и Эми наконец стала прибавлять в весе. В следующие несколько месяцев она провела в больнице больше времени, чем дома.

Для врачей Фицпатрик превратилась в вечное наглядное свидетельство их неудачи — в пациентку, само существование которой служит упреком им самим и их опыту. Медики имеют несколько способов обращения с подобными пациентами, и ей пришлось все их испытать. Некоторые доктора продолжали уверять ее, что еще неделя-другая — и Эми пойдет на поправку. Один спросил, не хочет ли она вернуться в Нью-Йорк, оставив у нее четкое впечатление, что он просто пытается от нее избавиться. Другой, похоже, думал, что она не старается есть, как будто приступы тошноты можно было контролировать. Их разочарование было очевидно. Через некоторое время врачи посоветовали ей обратиться к психиатру. Рекомендация не была необоснованной; тревога и стресс могут способствовать тошноте, а пациентка была готова испробовать любое средство. Однако психиатра во время консультации интересовало одно — не бесят ли ее младенцы и способна ли она принять роль жены и матери. Удивительно много врачей до сих пор верят в давно уже развенчанную теорию Фрейда, будто гиперемезис может быть вызван неосознанным неприятием беременности.

Ситуация вышла из-под контроля врачей и, более того, за пределы их понимания. Естественно, Фицпатрик искала средство справиться со своим состоянием. В какой-то момент она и ее семья заставили медиков применить лечение, о котором узнали из статьи о гиперемезисе у Марии Шрайвер. Лечение состояло в постоянной инфузии «Дроперидола» — транквилизатора, который часто используется для устранения тошноты и рвоты у послеоперационных больных. Врачи согласились, однако во время инфузии состояние Эми ухудшилось. Ее начало рвать каждые десять минут, в пищеводе образовались мелкие разрывы, в рвотных массах появилась кровь.

Она ужасно страдала. Нередко женщины делают аборт из-за неукротимой рвоты, так как не в состоянии ее переносить. Через коридор лежала пациентка, решившаяся на прерывание беременности, и врачи предложили эту меру Фицпатрик, но Эми отказалась, будучи убежденной католичкой, а также потому, что медсестра каждый день приносила портативный прибор для УЗИ и она слышала, как в ее утробе бьются два крохотных сердца. Это помогало ей держаться.

Универсального противорвотного средства не существует. Пластырь со скополамином уменьшает двигательную тошноту и послеоперационную рвоту, но практически не помогает беременным женщинам и пациентам, проходящим химиотерапию. Антагонист рецепторов дофамина «Фенерган» часто эффективен при беременности и двигательной тошноте, но не при химиотерапии. Даже такое передовое средство, как «Зофран» (по значимости его часто сравнивают с пенициллином, только в области борьбы с тошнотой), нередко оказывается неэффективным. «Зофран» может очень хорошо справляться с рвотой, вызванной химиотерапией и анестезией, но, судя по данным исследований, не помогает при двигательной тошноте и гиперемезисе беременных. (Кстати, курение марихуаны оказалось действенным, хотя и слабым средством для пациентов, проходящих химиотерапию, но для плода это столь же токсично, как и табак {9} .)

Это закономерно, поскольку тошноту провоцируют совершенно разные стимулы: незнакомое движение, дурной запах, ядовитое лекарство и гормональные изменения при беременности. Согласно научному объяснению, в головном мозге имеется программа («модуль») рвоты, получающая все типы сигналов: от хеморецепторов в носу, ЖКТ и мозге, от рецепторов, регистрирующих переполнение желудка и раздражения небного язычка, от органов восприятия движения в среднем ухе, а также от высших центров мозга, управляющих памятью, настроением и мышлением. Каждое из имеющихся в настоящее время лекарств, предположительно, оказывает преобладающее влияние лишь на некоторые пути, отсюда различие эффектов в разных условиях.

Более того, хотя мы привыкли считать тошноту и рвоту элементами одного и того же явления, они могут возникать независимо друг от друга, вероятно задействуя разные программы в головном мозге, и лекарство, влияющее на одно состояние, может не оказать действия на другое. Рвота не всегда сопровождается тошнотой. Я помню шестилетнего ребенка, способного вызвать у себя рвоту усилием воли, без пальцев во рту и прочего, не чувствуя ни малейшего недомогания. У людей с редким расстройством, синдромом срыгивания, наблюдается необъяснимая склонность извергать содержимое желудка обратно в рот после каждого приема пищи — без сопутствующей тошноты. (Они снова проглатывают пищу или выплевывают ее, «в зависимости от социальных условий», как говорится в одной научной статье {10} .) Напротив, даже тяжелая тошнота необязательно приводит к рвоте, а лекарства, останавливающие рвоту, необязательно устраняют тошноту, однако, к сожалению, этого не понимают многие врачи и медсестры. Например, медицинские работники высоко оценили «Зофран», чего не скажешь о пациентах. В результате исследования под руководством Гэри Морроу, специалиста по тошноте из медицинской школы Рочестерского университета, было установлено, что широкое применение «Зофрана» и его аналогов снижает частоту рвоты у пациентов, проходящих химиотерапию, но не выраженность тошноты {11} . Сегодня пациенты жалуются на более длительные периоды тошноты, чем в годы до появления «Зофрана».

Наблюдения за пациентами, проходящими химиотерапию, которые поневоле являются объектом исследования для ученых, изучающих причины тошноты и рвоты, позволило выявить еще более удивительное явление. Обнаружилось три разных типа этих состояний. «Острый» тип наблюдается в пределах от нескольких минут до нескольких часов после получения дозы токсичного вещества и постепенно сходит на нет — именно так должна выглядеть реакция на отравление. Однако у многих состояние возвращается через день или два, этот эффект называется «отложенной рвотой», а примерно у четверти пациентов даже развивается «ожидаемая тошнота и рвота», симптомы которой наблюдаются до введения лекарств. Морроу документировал ряд поразительных характеристик этих типов {12} . Чем сильнее первоначальная острая тошнота, тем тяжелее ожидаемая. Чем больше курсов химиотерапии проходит пациент, тем более общими становятся факторы, провоцирующие ожидаемую тошноту: рвота может впервые произойти при виде медсестры, которая вводит лекарства, затем при виде любой сестры или больничном запахе, затем при въезде на больничную парковку перед прохождением курса химиотерапии. У одной пациентки Морроу начиналась рвота, стоило ей увидеть дорожный указатель поворота к больнице.