Атул Гаванде - Тяжелый случай. Записки хирурга

Шунтирование желудка с гастранастомозом по Ру — это радикальная процедура и самый жесткий способ избавления от лишнего веса. Это еще и самая странная хирургическая операция, в которой я когда-либо участвовал. Она не лечит заболевание, не устраняет дефект или повреждение. Это операция, призванная контролировать волю человека — изменить его внутренности так, чтобы он больше не мог переедать. Она стремительно набирает популярность: в 1999 г. в США шунтирование желудка было сделано примерно 45 000 пациентам с ожирением, а к 2003 г. их число должно было удвоиться {1} . Винсент Каселли (имя изменено) собирался пополнить их число.

В половине восьмого утра 13 сентября 1999 г. анестезиолог и два санитара доставили Каселли в операционную, где его ждали штатный врач-хирург и я. Пациент, 54-летний оператор тяжелой техники и подрядчик в области дорожного строительства (его бригада укладывала асфальт на дорожной развязке в моем районе), был сыном итальянских иммигрантов, состоял в браке 35 лет и вырастил трех дочерей, уже имевших собственных детей. Он весил почти 194 кг при росте всего 167,5 см и был глубоко несчастен. Каселли не имел возможности выйти из дома, его здоровье было разрушено, нормальная жизнь оказалась для него недоступна.

При сильном ожирении общий наркоз сам по себе опасен; обширное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости легко может закончиться трагедией. При ожирении значительно увеличивается риск дыхательной недостаточности, инфаркта, инфицирования ран, образования грыж — практически всех мыслимых осложнений, в том числе летального исхода. Тем не менее доктор Шелдон Рэндал, штатный хирург клиники, был совершенно спокоен — обсуждал с медсестрами минувшие выходные, уверял пациента, что все будет хорошо, поскольку выполнил уже больше тысячи этих операций. Я, ассистент-ординатор, не мог справиться с тревогой. Глядя, как Каселли пытается перебраться с каталки на операционный стол и останавливается на полпути перевести дыхание, я боялся, что он так и не справится, упадет. Когда ему это все же удалось, его ляжки буквально свесились со стола, и я дважды проверил, на месте ли мягкая обивка, защищающая тело пациента от острых краев стола. На Каселли ничего не было, кроме больничной сорочки «универсального» размера, смотревшейся на нем как слюнявчик, и операционная сестра из соображений благопристойности прикрыла его ниже пояса одеялом. Едва мы попробовали уложить его на спину, он стал задыхаться и синеть, и анестезиологу пришлось погрузить его в наркоз в сидячем положении. Только благодаря дыхательной трубке и аппарату вентиляции легких мы смогли уложить пациента на спину.

Он высился на столе, как гора. Мой рост 1,85 м, но даже при опущенном до предела столе я был вынужден встать на табурет-подставку, чтобы оперировать; доктору Рэндалу понадобились две подставки, одна на другой. Он кивнул мне, и я сделал разрез сверху вниз посередине живота пациента через кожу и многосантиметровый плотный слой поблескивающего желтого жира. Внутри брюшной полости мы увидели, что печень тоже имеет прожилки жира, а кишечник покрыт толстым его слоем, но желудок выглядит обычно — гладкий серовато-розовый мешок величиной с два кулака. Мы установили металлические ранорасширители, держащие края раны растянутыми, чтобы отвести в сторону печень и скользкие кольца кишечника. Погрузив руки по локоть в брюшную полость пациента, мы ушили скобами его желудок до объема менее 30 мл. До операции он мог вместить больше литра пищи или питья; теперь — лишь рюмку. Затем мы пришили этот маленький мешочек к части кишечника на расстоянии 60 см от двенадцатиперстной кишки, то есть исключили начальный участок тонкой кишки, где желчь и поджелудочный сок расщепляют пищу. Этот этап операции представлял собой шунтирование и предназначался для того, чтобы пища, которую может принять желудок, хуже усваивалась. Операция заняла чуть больше двух часов. Состояние Каселли было стабильным на всем ее протяжении, но восстановление проходило тяжело. Обычно пациенты готовы к выписке через три дня после операции; Каселли только через два дня понял, где находится. В течение 24 часов его почки не работали, и в легких скопилась жидкость. У него начался бред, он видел что-то на стенах, срывал кислородную маску и грудные отведения кардиомонитора, даже выдергивал катетер из руки. Мы волновались, а его жена и дочери были в ужасе, но постепенно Каселли пришел в норму.

На третий день после операции больной смог небольшими глотками пить воду, яблочный сок, имбирный эль — до 28 мл каждые четыре часа. Во время вечернего обхода я спросил, как он с этим справляется, и Каселли ответил, что нормально. Мы решили давать ему 120-миллилитровые порции питательного напитка Carnation Instant Breakfast, чтобы обеспечить белком и небольшим количеством калорий. Он смог выпить только половину, затратив на это час, был сыт по горло и почувствовал неприятную резь в животе. Доктор Рэндал объяснил, что этого следовало ожидать. Пройдет несколько дней, прежде чем больной сможет есть твердую пищу. Но дела у него шли хорошо. Ему уже не требовалось внутривенное питание, боль от операционной раны была контролируемой, и после недолгого пребывания в реабилитационной клинике пациент был выписан.

Недели через две я спросил доктора Рэндала, как поживает Каселли. «Неплохо», — ответил хирург. Я ассистировал ему при нескольких подобных операциях, но не имел возможности наблюдать последующий прогресс пациентов и поинтересовался, сбросит ли больной весь лишний вес и сколько сможет есть. Рэндал предложил мне спросить об этом самого Каселли, и как-то в октябре я ему позвонил. Похоже, он очень мне обрадовался и тут же предложил зайти. Я поехал к нему в тот же день после работы.

Винсент Каселли с женой живет в скромном доме с асимметричной крышей недалеко от Бостона. По дороге я проехал мимо четырех «Данкин Донатс», четырех пиццерий, трех стейк-хаусов, двух «Макдоналдсов», миновал «Граунд Раунд», «Тако Белл», «Френдлис» и «Международный дом оладий» (привычная придорожная картина, но в тот день мне казалось, что я совершаю печальный тур по местам нашего саморазрушения). Я позвонил в дверной звонок, прошла целая минута, прежде чем из-за двери послышались медленные шаги, и Каселли, явно запыхавшийся, открыл дверь. Тем не менее он приветствовал меня широкой улыбкой и тепло пожал мне руку. Опираясь о стол, стену и дверной косяк, Винсент провел меня в кухню, оклеенную обоями в цветочек, где мы сели за накрытый стол.

Я спросил, как у него дела, и он ответил: «Очень хорошо». Послеоперационная боль прошла, рана зажила, и, хотя прошло всего три недели, Каселли похудел на 18 кг. Однако он все еще весил 176, 6 кг, с трудом влезал в штаны 64-го размера и футболки XXXXXXL (самые большие, какие бывают в местном магазине для людей с нестандартной фигурой) и пока не почувствовал себя обновленным. Сидя, Каселли был вынужден расставлять ноги, чтобы между ними свисал живот, а вес тела, приходящийся на деревянный стул, заставлял его ерзать каждые одну-две минуты, чтобы не затекали ягодицы. Складки у него на лбу заливал пот, редкие волосы с проседью прилипли к макушке. Карие глаза слезились, под ними были темные мешки. Он дышал с пугающим хрипом.