Атул Гаванде - Тяжелый случай. Записки хирурга

Тогда К. начала действовать. Она опустила изголовье кровати Хоуи так, что он оказался лежащим горизонтально, послала медсестру получить транквилизатор и ввести его больному через внутривенный катетер. К. прижала к его лицу маску с мешком и стала закачивать ему в легкие кислород. Затем я подал ей инструменты для интубации, и она с первой попытки ввела длинную дыхательную трубку из прозрачного пластика ему в трахею. Мы отвезли кровать с Хоуи к лифту и доставили его на несколько этажей вниз, в реанимационное отделение.

Позднее я нашел его жену и объяснил, что теперь он подключен к аппарату искусственного дыхания. Она ничего не сказала и пошла проведать его.

В течение следующих 24 часов состояние легких больного значительно улучшилось. Мы снизили подачу седативных препаратов, и он очнулся, по-прежнему дыша с помощью аппарата. Хоуи открыл глаза, с дыхательной трубкой во рту, но протеста не выразил.

«Сейчас я вытащу трубку у вас изо рта, хорошо?» — сказал я. Он кивнул. Я перерезал крепления и отсоединил баллонную манжету, удерживающую трубку на месте, затем вытянул ее, и Хоуи несколько раз надрывно кашлянул. «У вас была пневмония, — объяснил я, — но теперь все в порядке».

Мгновение я с тревогой ждал его реакции. Он тяжело сглотнул, содрогаясь от боли, затем посмотрел на меня и хриплым, но твердым голосом сказал: «Спасибо».

Ассистируя одному из хирургов-профессоров нашей клиники при приеме пациентов, я удивился, как часто ему приходится отвечать на их вопросы: «Я не знаю». Врачи не любят произносить эти три слова. Предполагается, что мы можем ответить на любой вопрос. Мы бы и сами этого хотели, но среди нас нет ни одного, кому ни разу не пришлось признаться в своем незнании.

Пациент, явившийся на осмотр через две недели после пластики брюшной грыжи, удивлялся: «Почему у меня болит рядом с раной?»

Пациентка, которой месяц назад сделали шунтирование желудка, недоумевала: «Почему я до сих пор не похудела?»

Пациентка с большой опухолью поджелудочной железы просила: «Вы можете ее удалить?»

И все они услышали: «Я не знаю».

Тем не менее у врача должен быть план. Поэтому пациенту после герниопластики доктор сказал: «Приходите через неделю, возможно, боль пройдет». С желудочным шунтом: «Все наладится, приходите через месяц». Раковой больной: «Мы можем попытаться». И хотя другой хирург отказался (судя по сканограмме, операция бесполезна и рискованна, пояснил коллега) а сам профессор считал шансы на успех в лучшем случае малыми, он и пациентка (мать несовершеннолетних детей, которой не было и 50) решили рискнуть.

Главная проблема медицины — из-за которой так мучительно быть пациентом, так трудно быть врачом и так досадно быть частью общества, оплачивающего счета первого и второго, — это неопределенность. Сегодня, учитывая все наши знания о людях, болезнях и о том, как диагностировать и лечить их, трудно постичь, трудно осознать, насколько глубока эта неопределенность. Однако, будучи врачом, вы скоро убеждаетесь, что основная проблема при лечении людей заключается в том, что вы чаще имеете дело с неизвестным, чем с известным. Неопределенность — основное состояние медицины, и мудрость, как пациентов, так и врачей, проявляется в том, как они с ней справляются.

Вот история одного решения, принятого в условиях неопределенности.

Был июньский вторник, два часа дня, середина моей семинедельной практики в качестве старшего хирурга-ординатора в отделении неотложной помощи. Я только что принял больного с инфекцией желчного пузыря и хотел пойти перекусить, но один из врачей отделения перехватил меня и поручил осмотреть 23-летнюю Элеанор Брэттон с красной раздувшейся ногой (имена пациентов и коллег изменены). «Скорее всего, это просто флегмона [обычное кожное воспаление], но тяжелая», — сказал он. Он начал вводить ей антибиотики внутривенно и направил в терапию, но хотел, чтобы я убедился, что в этом случае нет ничего «хирургического» — абсцесса, который нужно вскрыть, или чего-то подобного: «Вы не откажетесь взглянуть?» Мне оставалось лишь вздохнуть. Да, разумеется.

Пациентка находилась в смотровом боксе — более спокойном отсеке отделения неотложной помощи, где она могла под капельницей с антибиотиками подождать, пока ей не найдут место в палате. Девять коек бокса располагались полукругом, разделенные тонкими синими занавесками; я нашел больную на койке № 1. Подтянутая, спортивная, она выглядела почти подростком: блондинистый «хвостик», золотые ногти, глаза прикованы к телеэкрану. Никаких признаков серьезного заболевания. Больная удобно лежала с приподнятым изголовьем, натянув одеяло до груди. Я взглянул на ее карточку: хорошие жизненные показатели, ни высокой температуры, ни медицинских проблем в прошлом. Я вошел и представился: «Привет, я доктор Гаванде, старший хирург-ординатор. Как вы себя чувствуете?»

«Вы из хирургии?» — Элеанор взглянула на меня с удивлением и тревогой в глазах. Я постарался успокоить ее. Врач отделения неотложной помощи «просто на всякий случай» поручил мне убедиться, что это не более чем флегмона. Я лишь задам несколько вопросов и осмотрю ногу. Не расскажет ли она, как было дело? Мгновение девушка молчала, пытаясь оценить ситуацию, вздохнула и начала рассказывать.

На выходные Элеанор приехала в родной Хартфорд в Коннектикуте, на свадьбу друзей (год назад она с подругами переехала в Бостон, закончив колледж в Итаке, и устроилась на работу в преуспевающую юридическую фирму, где занималась планированием конференций). Свадьба удалась, она сбросила туфли и отплясывала всю ночь, но на следующее утро нога начала саднить. На тыльной стороне стопы у нее был недельной давности волдырь, натертый дешевыми босоножками, кожа вокруг него покраснела и припухла. Сначала Элеанор не придала этому значения. Ее отец сказал, что это похоже на укус пчелы либо ей отдавили ногу во время танцев. Однако во второй половине дня, когда она со своим парнем возвращалась в Бостон, нога начала ее «буквально убивать». Краснота распространилась, ночью температура поднялась до 39,5. Каждые несколько часов она принимала ибупрофен, который справился с температурой, но не с усиливающейся болью. К утру краснота дошла до середины икры, стопа так распухла, что едва втиснулась в шлепанец.

Соседка по комнате помогла Элеанор доковылять до терапевта, которая диагностировала флегмону. Флегмона — это самая обычная кожная инфекция, возникающая, когда зауряднейшие бактерии из окружающей среды проникают сквозь кожный барьер (через порез, колотую рану, волдырь и прочее) и начинают размножаться. Кожа становится красной, горячей и болезненной, самочувствие ухудшается, часто поднимается температура, и инфекция легко распространяется по коже — все, как в случае Элеанор. Врач сделала рентген и убедилась, что кость не инфицирована, ввела Элеанор дозу антибиотика внутривенно, сделала прививку от столбняка и выписала антибиотики в таблетках на неделю. Обычно этого достаточно для лечения флегмоны, но не всегда, предупредила она. Несмываемым черным маркером доктор отметила границу покраснения на икре Элеанор и велела позвонить, если краснота распространится за линию. В любом случае ей следовало прийти на следующий день провериться на наличие инфекции.