Атул Гаванде - Тяжелый случай. Записки хирурга

Врач попросил девушку снова рассказать, что случилось, обнажил ее ногу и осмотрел. Казалось, увиденное его не взволновало. Когда мы разговаривали с глазу на глаз, Стаддерт сказал, что краснота, на его взгляд, выглядит лишь как «тяжелая флегмона». Может ли он гарантировать, что это не некротизирующий фасциит? Нет, не может. Таковы реалии медицины: решить не делать что-либо — не проводить анализ, не давать антибиотик, не оперировать пациента — гораздо труднее, чем решить делать. Если у тебя зародилось подозрение, особенно на такую ужасную инфекцию, как некротизирующий фасциит, от него нелегко избавиться.

Стаддерт присел на край кровати Элеанор и сказал, что ее рассказ, симптомы и результаты обследования соответствуют флегмоне и, скорее всего, это она и есть. Однако возможен другой, очень редкий, диагноз… Он спокойно описал отнюдь не прибавляющие спокойствия последствия некротизирующего фасциита. Хирург рассказал о «плотоядной» бактерии, пугающе высокой смертности при этой инфекции, безуспешности лечения исключительно антибиотиками и заключил: «Я не думаю, что у вас именно это. Я бы оценил вероятность — это было чистой воды предположение — значительно ниже пяти процентов. Однако, — продолжил он, — без биопсии мы не можем этого исключить». Стаддерт сделал паузу, чтобы они с отцом осознали его слова, и стал объяснять, что это за процедура: необходимо взять около 2−3 см кожи, а также нижележащие ткани из верхней части стопы и, возможно, из верхней части ноги, и патолог сразу же изучит образцы под микроскопом.

Элеанор оцепенела. «Чушь какая-то, — заявила она. — Полная бессмыслица». Вид у нее был безумный, как у тонущего человека. «Почему бы просто не подождать и не посмотреть, как подействуют антибиотики?» Стаддерт объяснил, что с этим заболеванием медлить нельзя, нужно начать лечить его на ранней стадии, чтобы был шанс с ним справиться. Элеанор лишь затрясла головой и опустила взгляд.

Мы со Стаддертом повернулись к ее отцу — возможно, он что-нибудь скажет. До сих пор он молча стоял позади дочери, нахмурившись, сцепив руки за спиной, напряженный, словно человек, пытающийся устоять в качающейся лодке. Отец стал подробно расспрашивать о самой процедуре: сколько времени займет биопсия (15 минут), какие у нее риски (самый серьезный по иронии судьбы раневая глубокая инфекция), сойдут ли шрамы (нет), когда это нужно делать, если уж делать (в течение часа). Наконец он с опаской спросил, что будет, если результаты биопсии подтвердят диагноз. Стаддерт повторил, что оценивает шансы менее чем в 5 %, но, если это случится, придется «удалить всю пораженную ткань». Он не сразу сумел выговорить: «Это означает ампутацию». Элеанор разрыдалась: «Я не хочу этого, папа!» Мистер Брэттон с трудом проглотил ком в горле, устремив взгляд в пустоту.

В последние годы мы, медицинские работники, поняли, как удручающе часто наши усилия оборачиваются вредом для пациентов. Даже точно зная, как следует поступить, мы слишком часто этого не делаем. К тому же нередки и банальные ошибки при выполнении каких-либо действий, и мы лишь начинаем осознавать системные уязвимости, недостатки технологий и порождающие их человеческие несовершенства, а также способы их устранения. Более того, какие-то важные знания попросту недостаточно укоренились в практике. Например, как теперь известно, обычный аспирин способен спасти жизнь многим пациентам с инфарктом и еще большее число жизней можно спасти с помощью немедленного приема тромболитика — препарата, растворяющего тромбы. Однако четверть больных, которым следовало бы принять аспирин, его не получают, как и половина тех, кому следовало бы принять тромболитик. В целом соблюдение врачами подобных рекомендаций, эффективность которых доказана на практике, сильно варьируется, так как в одних частях страны данные методы лечения применяются в отношении более чем 80 % пациентов, а в других — менее чем 20 % {2} . На низовом уровне нам не хватает организованности и готовности делать то, что, в силу своих знаний, мы считаем необходимым.

Стоит, однако, пообщаться с врачами и пациентами, и вы обнаружите более масштабную, очевидную и болезненную проблему — неопределенность. Во многих ситуациях мы до сих пор не знаем, что нужно делать. В медицине имеются обширные «серые зоны», и мы каждый день сталкиваемся с такими случаями, как у Элеанор, когда отсутствуют четкие научные рекомендации, а выбор сделать надо. Например, каких именно больных пневмонией госпитализировать, а каких отправить лечиться дома? Какие виды боли в спине требуют операции, а каким достаточно консервативного лечения? Кого из пациентов с воспалением оперировать, а кого лечить антибиотиками и держать под наблюдением? Во многих случаях ответы очевидны, но немало и тех, когда мы просто не знаем, что делать. Группы экспертов, анализировавшие реальные решения врачей, обнаружили, что в четверти случаев удаления матки, трети операций по установке трубки в ухо ребенка и трети вживлений кардиостимулятора (и это лишь три примера) наука не способна предсказать, поможет ли операция конкретному пациенту {3} .

При отсутствии алгоритмов и точных данных, определяющих твои действия, в медицине приходится учиться принимать решения по наитию, полагаться на опыт и чутье. Это не может не вызывать беспокойства.

Недели за две до Элеанор я осматривал очень пожилую женщину с артритом (она родилась до президентства Вудро Вильсона [12]) с жалобами на раздирающую боль в брюшной полости, отдающей в спину. Я узнал, что недавно у нее обнаружили аневризму брюшной аорты, и мой внутренний сигнал тревоги мгновенно сработал. Осторожно обследуя ее, я нащупал аневризму, пульсирующий мягкий участок прямо под брюшными мышцами. Я был убежден, что она стабильна, но готова разорваться. Сосудистый хирург, которого я вызвал, согласился со мной. Мы сказали женщине, что единственное спасение для нее — немедленная операция, но предупредили, что это серьезная операция с долгим восстановлением в реанимации и, вероятно, последующим сестринским уходом на дому (пациентка до сих пор жила одна), с высоким риском отказа почек и риском смерти минимум 10−20 %. Она не знала, как поступить. Мы оставили ее обсудить решение с родственниками, и через 15 минут, когда я вернулся, пациентка отказалась от операции. Она просто хотела вернуться домой. По ее словам, она прожила долгую жизнь. Ее здоровье давно ухудшается. Пациентка написала завещание и отмеряет оставшийся срок буквально днями. Близкие были сокрушены, но она говорила спокойно и стояла на своем. Я выписал обезболивающее, чтобы сын давал его больной, и через полчаса она выписалась, полностью осознавая, что умрет. Я взял у ее сына номер телефона и через пару недель позвонил спросить, как он перенес утрату. Его мать, однако, ответила сама. Заикаясь, я поздоровался и спросил, как она себя чувствует. Спасибо, ответила женщина, все хорошо. Через год, как я узнал, она была жива и жила самостоятельно.