Атул Гаванде - Тяжелый случай. Записки хирурга

Недавно я попробовал «построить древо» (в терминологии поклонников метода анализа решений) выбора, вставшего перед Элеанор. Варианты были просты: делать или не делать биопсию. Результаты, однако, мгновенно разветвились: не делать биопсию и оказаться здоровой; не делать биопсию, опоздать с диагнозом, подвергнуться операции и все-таки выжить; не делать биопсию и умереть; делать биопсию и получить всего лишь шрам; делать биопсию и получить шрам плюс кровотечение из-за него; делать биопсию, подтвердить диагноз, подвергнуться ампутации и все-таки умереть и т. д. Когда я выписал все возможности и последствия, древо решения превратилось в непролазную чащу. Приписывать вероятность каждому потенциальному повороту судьбы казалось делом сомнительным. Я собрал все данные, которые смог найти в медицинской литературе, и был вынужден многое экстраполировать. Определить относительную желательность результатов представлялось невозможным даже после обсуждения этого вопроса с Элеанор. Умереть в сто раз хуже, чем выздороветь, в тысячу, в миллион? Куда отнести шрам с кровотечением? Тем не менее здесь учитываются все важнейшие соображения, как утверждают специалисты по принятию решений, когда же мы решаем по наитию, то все эти многочисленные реалии остаются неосознанными.

Впрочем, провести формальный анализ в разумный промежуток времени все равно оказалось невозможно. На него потребовалось около двух дней — не минуты, которыми мы обычно располагаем, — и множество согласований с двумя специалистами по принятию решений. Ответ все-таки был получен. Согласно итоговому древу решений, мы не должны были бежать в операционную делать биопсию. Вероятность того, что моя первоначальная догадка подтвердится, была слишком мала, а вероятность, что, подтвердив заболевание на ранней стадии, мы все равно ничего не изменим, слишком велика. Если рассуждать логически, биопсия была неоправданна.

Я не знаю, как бы мы распорядились этой информацией в тот момент. У нас все равно не было древа решений. И мы пошли в операционную.

Анестезиолог погрузил Элеанор в сон. Сестра обработала ее ногу антисептиком от пальцев до бедра. Маленьким ножом Стаддерт вырезал эллипс кожи и тканей длиной 2,5 см из верхней части стопы, где был волдырь, в направлении сухожилия. Образец поместили в емкость со стерильным физраствором и срочно передали патологу. Из центра зоны покраснения на икре мы взяли второй образец, проникнув глубже, в мышцу, и его также отправили на исследование.

На первый взгляд под кожей не обнаружилось ничего откровенно тревожного. Слой жира был желтым, как и должно быть, мышца имела здоровый красный цвет с отливом и нормально кровоточила. Однако, когда мы ввели конец зажима в разрез на голени, он неестественно легко скользнул вдоль мышцы, как будто бактерии проложили ему путь. Это не было однозначным результатом, но заставило изумленного Стаддерта воскликнуть: «Вот дерьмо!» Он стащил с себя хирургическую куртку и перчатки, и мы пошли узнать, что обнаружил патолог, оставив Элеанор спать в операционной под присмотром другого ординатора и анестезиолога.

Образец для экстренного патологического исследования называют замороженным срезом, и помещение для работы с подобными материалами находилось через несколько дверей от нас по коридору. Оно маленькое, размером с кухню. В центре стоит лабораторный стол высотой по грудь с черной сланцевой столешницей и канистрой жидкого азота, в котором патолог подвергает пробы тканей мгновенной заморозке. У стены разместился микротом — прибор, с помощью которого он делает срезы тканей микронной толщины, чтобы поместить на предметное стекло. Мы вошли, как раз когда патолог закончил готовить стекла. Он поместил их под микроскоп и начал методично изучать каждое, сначала под малым увеличением, затем под сильным. Мы топтались рядом, без сомнения раздражая его, в ожидании диагноза. Минуты проходили в тишине.

«Я не знаю», — пробормотал патолог, не отрываясь от окуляров. Наблюдаемые признаки «соответствуют некротизирующему фасцииту», но он не брался гарантированно подтвердить диагноз. Придется вызвать дерматопатолога — специалиста по патологии кожи и мягких тканей. Прошло 20 минут, прежде чем специалист прибыл, и еще пять минут, пока он определился, а наше смятение все росло. «Это он», — наконец объявил дерматопатолог мрачно, поскольку заметил крохотные очаги начавшегося омертвления глубоких тканей. Никакая флегмона на это не способна.

Стаддерт пошел переговорить с отцом Элеанор. Когда он вошел в переполненный зал ожидания, Брэттон заметил выражение его лица и закричал: «Не смотрите на меня так! Не смотрите на меня так! » Стаддерт увел его в смежную комнату, закрыл дверь и сказал, что у Элеанор, по всей видимости, именно эта болезнь. Действовать надо очень быстро. Он не уверен, что спасет ее ногу, не уверен и в том, что спасет ей жизнь. Он должен будет разрезать ее ногу вдоль, оценить, насколько плохи дела, и исходить из этого. Брэттон был раздавлен, плакал и пытался что-то произнести. У самого Стаддерта были слезы на глазах. Отец Элеанор сказал: «Делайте все что нужно». Врач кивнул и ушел, тогда Брэттон позвонил жене, сообщил новости и замолчал, чтобы выслушать ответ. «Никогда не забуду, что донеслось с другого конца линии, — вспоминал он. — Что-то , какие-то звуки, которые я не могу и никогда не смогу описать».

В медицине решения ветвятся, как нигде. Едва выберешь направление на одной развилке, перед тобой тут же возникают следующие. Теперь важнейшим стал вопрос, что делать. В операционной к Стаддерту присоединился Сигал. Вместе они разрезали ногу Элеанор от оснований пальцев через лодыжку до точки под коленом, чтобы получить полную картину происходящего внутри, и широко растянули разрез ранорасширителями.

Теперь болезнь была видна невооруженным глазом. В стопе и большей части икры внешний, фасциальный, слой мышц был серым и мертвым. Сочилась бурая, как помои, жидкость, попахивающая разложением. (Позднее образцы тканей и бактериальные культуры подтвердили, что в ноге Элеанор стремительно распространялись бактерии Streptococcus патогенной группы А.)

«Я подумал о подколенной ампутации, — говорит Стаддерт, — даже о надколенной». Никто не обвинил бы его ни за тот, ни за другой выбор, но сам он испытывал внутреннее сопротивление: «Такая молодая! Наверное, это звучит бесчувственно, но, будь это 60-летний мужчина, я бы отнял ногу без колебаний». Отчасти, пожалуй, это было чисто эмоциональное нежелание отрезать конечность симпатичной 23-летней девушке — жалостливость того рода, которая часто не доводит до добра. В то же время интуиция подсказала врачу, что молодость и крепкое здоровье пациентки позволяют обойтись удалением лишь самых инфицированных тканей (некрэктомией) и промыванием тканей стопы и голени. Стоило ли идти на такой риск, когда в ноге пациентки хозяйничала одна из самых смертоносных бактерий, известных человеку? Кто знает! Он решил рискнуть.