Атул Гаванде - Тяжелый случай. Записки хирурга

Я до сих пор не понимаю, какие сигналы уловил, впервые увидев ногу Элеанор. Также не вполне ясно, какие именно признаки подсказали нам, что можно обойтись без ампутации. Тем не менее, какими бы произвольными ни казались наши догадки, они опирались на логику. Но никакая логика не научит вас безошибочно определять, ведет ли интуиция врача в верном направлении или уводит далеко в сторону.

Почти 30 лет врач из Дартмута Джек Уэннберг изучает принятие решений в медицине, но не непосредственно, как Гэри Клейн, а с максимально высокой точки обзора, рассматривая американских врачей в целом. Что же он обнаружил? Неистребимую, колоссальную, вызывающую оторопь непоследовательность наших действий. Его исследования показали, например, что вероятность быть направленным на операцию по удалению желчного пузыря в разных городах различается на 270 %, на замену тазобедренного сустава — на 450 %, на пребывание в реанимации в последние шесть месяцев вашей жизни — на 880 %. У пациента из калифорнийской Санта-Барбары в пять раз больше шансов получить рекомендацию оперативным путем лечить боль в спине, чем у больного из нью-йоркского Бронкса. Общая неопределенность в сочетании с индивидуальными различиями в опыте, привычках и интуиции отдельных врачей ведут к громадным расхождениям в медицинском обслуживании пациентов {9} .

Чем это можно оправдать? Люди, оплачивающие медицинские услуги, очевидно, не знают ответа на этот вопрос (поэтому страховые компании так часто мучают врачей требованием объяснить свои решения). Не знают и получатели услуг. Элеанор Брэттон, бесспорно, лечили бы совершенно по-разному в зависимости от того, куда бы она обратилась, кто ее осматривал, и даже от того, когда именно она оказалась передо мной (до или после предыдущего виденного мной случая некротизирующего фасциита, в два часа ночи или в два часа дня, в спокойное или напряженное дежурство). В одном месте ей предложили бы разве что антибиотики, в другом — ампутацию, в третьем — удаление некротических тканей. Все это не укладывается в голове.

Предлагается две стратегии изменения данной ситуации. Одна предполагает резкое уменьшение степени неопределенности медицины путем исследований — только в области не новых лекарственных препаратов или методики операций (уже получающих огромное финансирование), а мелких, но принципиальных ежедневных решений, принимаемых пациентами и врачами (что финансируется шокирующе плохо). Все понимают, впрочем, что значительная степень неопределенности в вопросе о том, как лечить людей, останется навсегда (болезни и жизни людей слишком сложны, чтобы могло быть иначе). Поэтому выдвигается небезосновательная, казалось бы, мысль, что врачи должны заранее договориться, как именно действовать в ситуациях неопределенности, — заранее прописать свои действия, чтобы исключить догадки и воспользоваться преимуществом группового решения.

Мысль эта, однако, никуда не ведет, поскольку противоречит всему, что мы, врачи, знаем о себе как индивидах и о своей способности искать вместе с пациентами наилучший для них план действий. Каждый врач решает этот вопрос по-своему, но в хаосе индивидуальных подходов обязательно найдется кто-то, кто не ошибся, и каждый из нас, привыкших каждый день принимать решения в условиях неопределенности, считает таким врачом себя самого. Сколько бы наше суждение ни подводило нас, у каждого есть своя Элеанор Брэттон, свое невероятное чудо спасенной жизни.

Я вновь увидел Элеанор через год. Проезжая через Хартфорд, я завернул в дом ее родителей, просторный, идеально ухоженный, в колониальном стиле, с желтовато-серыми стенами, окруженный клумбами, среди которых радостно носилась собака. Проведя 20 дней в больнице, Элеанор вернулась к родителям, думая, что это на время, и в результате осталась надолго. По ее словам, пришлось ко многому привыкнуть, чтобы вернуться к нормальной жизни.

Естественно, полное заживление ноги потребовало времени. В ходе последней операции, проведенной в последние дни госпитализации, мы пересадили кожный лоскут площадью 412 см 2, взятый с бедра, чтобы закрыть рану. «Мой маленький ожог», — сказала она, закатав штанину.

Вы бы не назвали это зрелище красивым, но, на мой взгляд, рана выглядела великолепно. В окончательном виде она была шириной примерно с мою ладонь и тянулась от колена до пальцев. Кожа в этом месте, что неизбежно, была чуть светлее, края раны выдавались вверх. Из-за трансплантации стопа и лодыжка выглядели широкими и массивными. Зато у раны не было открытых зон, как иногда бывает, и пересаженная кожа была мягкой и эластичной, а не тугой, твердой или стянутой. Место на бедре, откуда мы взяли лоскут, оставалось ярко-вишневым, но краснота постепенно спадала.

Элеанор пришлось бороться за полное восстановление функции ноги. Сначала, вернувшись домой, она обнаружила, что не может стоять, настолько ослабли и болели мышцы. Нога подгибалась под ней. Элеанор укрепила мышцу, но по-прежнему не могла ходить. Из-за повреждения нерва развился тяжелый синдром отвислой стопы. Она показалась доктору Стаддерту, предупредившему, что это состояние может остаться навсегда, но за несколько месяцев упорных тренировок снова научилась ходить, приставляя пятку одной ноги к носку другой. К моему визиту Элеанор уже бегала трусцой. Она вернулась к работе, устроившись ассистентом в головном офисе крупной страховой компании в Хартфорде.

Весь год Элеанор преследовал страх из-за пережитого. Она по-прежнему не знала, как подцепила бактерию. Может, при ножной ванночке и педикюре в маленьком салоне накануне свадьбы. Может, на траве за стенами зала, где шло празднование, когда босиком водила хороводы с гостями. Может, где-нибудь в собственном доме. При малейшем порезе или повышении температуры она пугалась до смерти. Она не решалась купаться. Не принимала ванну. Не допускала даже, чтобы вода закрывала стопы, когда принимала душ. Ее родители собирались в отпуск во Флориду, но мысль о том, чтобы так далеко уехать от своих врачей, пугала ее.

Больше всего ее страшила полная непредсказуемость произошедшего. «Сначала тебе говорят, что твой шанс заболеть ничтожен — один на 250 000, — пояснила Элеанор. — И вдруг я заболеваю. Тогда говорят, что вероятность выздороветь очень низка. И я выздоравливаю, вопреки вероятности». Когда же она спросила нас, врачей, может ли еще раз заразиться плотоядной бактерией, мы снова заявили, что шансы ничтожно малы, один из 250 000, как и до болезни.

«Мне не по себе, когда я слышу подобное. Для меня это пустые слова, — сказала Элеанор во время нашего разговора, сидя на диване в гостиной, залитая светом из эркерного окна. — Я не верю, что это не может повториться. Не верю, что не подхвачу что-нибудь другое, столь же дикое, о чем даже и не слышала, или что никто из знакомых не заболеет чем-то ужасным».