Атул Гаванде - Тяжелый случай. Записки хирурга

Два часа они с Сигалом при помощи ножниц и электрокоагулятора вырезали и удаляли омертвевшие внешние слои мышц пациентки, двигаясь от межпальцевых промежутков к мышцам икры. Они иссекли ткани на три четверти объема. Кожа свисала с ноги, как полы расстегнутого пальто. Выше, внутри бедра, они добрались до фасции, которая оказалась розово-белой и выглядела живой. Они пролили ногу двумя литрами стерильного физраствора, стараясь убрать как можно больше бактерий.

По окончании операции состояние Элеанор было стабильным. Кровяное давление оставалось нормальным, температура 37,2, уровень кислорода в норме. Ткани, которые выглядели хуже всего, были удалены.

Однако сердечный ритм был учащен, 120 ударов в минуту, — признак того, что бактерии вызвали общую реакцию организма. Ей требовалось внутривенное вливание большого количества жидкости. Стопа выглядела мертвой, а кожа по-прежнему пылала краснотой из-за инфекции.

Стаддерт твердо держался своего решения больше ничего не отрезать, но видно было, что это дается ему нелегко. Они с Сигалом посовещались и решили попробовать еще одно средство, экспериментальный метод лечения в барокамере (гипербарическую оксигенацию). Элеанор нужно было поместить в барокамеру, где ныряльщики лечат декомпрессионное заболевание, — идея вроде бы странная, но не абсурдная. Иммуноцитам нужен кислород, чтобы эффективно убивать бактерии, а пребывание под давлением в два и более раз выше атмосферного в течение нескольких часов в день резко повышает содержание кислорода в тканях. Сигал был впечатлен результатами, полученными им при лечении двоих ожоговых больных с глубокими раневыми инфекциями. Честно говоря, исследования не подтвердили эффективность этого метода в борьбе с некротизирующим фасциитом. Но что, если он все же сработает? Мы все ухватились за эту возможность. По крайней мере, это помогало нам чувствовать, что мы как-то боремся с инфекцией, оставленной в теле пациентки.

У нас не было барокамеры, но в больнице на другом конце города она имелась. Кто-то сел за телефон, и через несколько минут был составлен план транспортировки Элеанор в машине скорой помощи в сопровождении одной из наших медсестер на двухчасовой сеанс в барокамере под давлением 2,5 атмосферы. Мы оставили рану открытой, чтобы она дренировалась, проложили ее влажной марлей для предотвращения пересыхания тканей и забинтовали. Прежде чем отправить пациентку, мы перевезли ее из операционной в реанимацию, чтобы убедиться, что состояние больной стабильно и она перенесет поездку.

Было восемь вечера. Элеанор проснулась с тошнотой и болью, но в достаточно ясном сознании, чтобы понять по окружающей ее толпе сестер и врачей, что что-то стряслось.

— Боже, моя нога!

Она потянулась к ней, и несколько мгновений паники ей казалось, что она не может ее нащупать. Постепенно девушка убедилась, чтобы может видеть ее, трогать, чувствовать, двигать ею. Стаддерт положил руку ей на плечо и объяснил, что мы обнаружили, что сделали и что еще предстоит сделать. Она восприняла информацию с неожиданным мужеством. Собрались все ее близкие, выглядевшие так, словно их переехал грузовик, но Элеанор прикрыла ногу простыней, оглядела мониторы с мерцающими зелеными и оранжевыми линиями, трубки, тянущиеся к катетерам в ее руках, и спокойно сказала: «Хорошо».

Барокамера, в которой она оказалась той ночью, напоминала, по ее словам, «стеклянный гроб». Элеанор лежала в ней на узком матрасе, не имея возможности поместить руки иначе, чем вытянув вдоль тела или скрестив на груди, с пластиной толстого оргстекла в 30 см от лица и крышкой люка за головой, наглухо закрытой вращением тяжелого колеса. Когда давление повысилось, уши заложило, словно она нырнула на глубину. Когда давление достигнет определенной величины, предупредили врачи, больная будет заперта в камере. Даже если ее начнет рвать, они не смогут до нее добраться, поскольку давление можно снижать понемногу, иначе наступит декомпрессия и смерть. «У одного человека начался припадок, — вспоминала она их рассказы. — Потребовалось 20 минут, чтобы до него добраться». Заключенная в эту капсулу, измученная болезнью, Элеанор чувствовала себя совершенно одинокой и страшно далекой от всех. Здесь только я и бактерии во мне, говорила она себе.

На следующее утро мы вернули ее в операционную, чтобы узнать, не распространились ли бактерии. Они распространились. Кожа на большей части стопы и передней стороне икры почернела, как при гангрене, и ее пришлось срезать. Края фасций, сохраненные ранее, омертвели и также были иссечены. Однако мышечная ткань оставалась живой, в том числе в стопе, и бактерия не уничтожила ткани выше, в бедре. Температура больше не повышалась. Сердечный ритм нормализовался. Мы вновь проложили рану влажной марлей и отправили Элеанор назад в барокамеру на два часа — и так дважды в день.

Ногу оперировали четыре раза за четыре дня. Каждый раз приходилось что-то удалять, но все меньше. На третьей операции мы увидели, что краснота кожи начала, наконец, спадать, а к четвертой ушла полностью, и внутри раны виднелись розовые зачатки новых тканей. Лишь тогда Стаддерт уверился, что спасена не только сама Элеанор, но и ее нога.

Поскольку интуиция не всегда нас подводит, мы не знаем, как к ней относиться. Подобные успехи — результат не только логического мышления, но это и не чистая удача.

Гэри Клейн {8} , когнитивный психолог, посвятивший свою профессиональную деятельность наблюдению за людьми, постоянно имеющими дело с неопределенностью, описывает случай с командиром пожарного расчета. Лейтенант с командой прибыл на обычный, казалось бы, пожар в одноэтажном жилом доме. Во главе ствольщиков он вошел в дом со стороны фасада и увидел огонь в дальней части кухни. Его попытались залить водой, но пламя стало наступать на людей. Вторая попытка также оказалась безуспешной. Расчет отошел на пару шагов обсудить дальнейшие действия, как вдруг, к недоумению подчиненных, лейтенант приказал немедленно покинуть здание. Что-то, он и сам не знал что, было не так. Едва люди вышли, пол, на котором они только что стояли, обрушился. Очаг возгорания оказался в подвале, а не в задней части дома. Если бы они задержались всего на несколько секунд, то рухнули бы в огонь.

Люди обладают способностью чувствовать, как надо поступить. Суждение, отмечает Клейн, редко основано на тщательном взвешивании всех вариантов — в этом мы, в принципе, не сильны. Это, скорее, неосознанное распознавание паттерна. Обдумывая случившееся, командир пожарных сказал Клейну, что, находясь в доме, он не размышлял о возможных вариантах развития событий и до сих пор не представляет, что заставило его вывести людей. Пожар оказался сложным, но прежде ему не приходилось перед таким отступать. Единственным объяснением казалось везение или экстрасенсорное восприятие. Однако, тщательно расспросив его о деталях ситуации, Клейн выделил два сигнала, которые лейтенант неосознанно воспринял. В гостиной было тепло — теплее, чем обычно бывает при локализованном пожаре в задней части дома. Пламя было тихое , тогда как он ожидал услышать громкий шум и треск горения. Ум пожарного распознал эти и, возможно, другие сигналы опасного паттерна, заставившие его отдать приказ всем покинуть здание. В действительности, если бы он очень тщательно обдумывал ситуацию, вполне вероятно, это лишило бы его преимущества интуитивного понимания.