Николай Жариков - Справочник по психиатрии

Диагноз, включающий индивидуальные особенности проявления и течения болезни или ее последствий, представляет собой завершающий этап диагностики. Заболевание у каждого больного протекает индивидуально, более или менее отличаясь от усредненного варианта, что обязательно учитывается при проведении диагностических, терапевтических, реабилитационных и реадаптационных мероприятий.

Наряду с нозологически и синдромально сформированными формами заболеваний все большее внимание привлекают инициальные расстройства и предболезненные состояния. Существенные социальные и экономические изменения предъявляют повышенные требования к адаптационным возможностям индивида, создают условия длительного эмоционального напряжения, что, в свою очередь, является одной из главных причин возникновения различных пограничных психических расстройств. Результаты отдельных исследований свидетельствуют, что развитию собственно заболевания предшествует период предболезненных нарушений, характеризующихся полиморфной симптоматикой, не достигающей синдромального уровня патологии, тем не менее значительно влияющей на самочувствие и адаптивные способности человека. Своевременное проведение профилактических и терапевтических мероприятий в период проявления предболезненных нарушений особенно эффективно препятствует развитию заболевания.

Переход клинической психиатрии к изучению ранних, субклинических форм пограничной патологии обусловливает необходимость дифференцированного подхода к выявлению нарушений и квалификации вариантов расстройств. Формирование понятия переходных состояний, занимающих промежуточное состояние между «здоровьем» и «болезнью» собственно и положило начало разработке концепции «предболезни». Накопление значительного количества клинических наблюдений пациентов с малодифференцированной симптоматикой позволило перейти к выделению особых, начальных этапов развития патологических состояний, отличающихся от «нормы», но в то же время не позволяющих отнести их к конкретной нозологической форме.

Выделение предболезненных состояний может рассматриваться как «попытка решения вопроса о соотношении здоровья и болезни, при этом в определенной степени уменьшающая акцент абсолютной дискретности между этими понятиями, а с другой стороны — исключающая возможность формальной тождественности между ними» (Семичов С.В., 1987). Следует отметить, что в большинстве приведенных работ понятие «повышенного риска возникновения заболевания» определялось с помощью статистических методов. Несмотря на то что повседневная диагностическая и терапевтическая деятельность требует от практического врача альтернативного определения состояния пациента («здоров — болен»), в той же реальной практике достаточно часто встречаются состояния, занимающие промежуточное положение и определяемые в ряде работ как «не резко выраженное расстройство», «донозологический этап патологии» и т. п. При сохранении всей дискуссионности вопроса уход от чрезмерной альтернативности двойного деления и переход к трехуровнему варианту подразделения психического состояния позволяют в значительном большинстве случаев уменьшить как гипердиагностику, так и гиподиагностику, и не относить к группе здоровых или больных сомнительные случаи. Наконец, выделение предболезненных состояний представляет практический интерес для планирования и проведения как профилактической, так и реабилитационной (и реадаптационной) работы с различными контингентами населения.

В психиатрии оценка и определение критериев предболезни прошли несколько стадий и последовательно базировались на статистическом, гомеостатическом, адаптивном подходах. Нарушение адаптационных возможностей индивидуальной психики пациента рассматривается абсолютным большинством авторов как ведущий признак формирования предболезни. В работе С.В. Семичова выделяется последовательность понятия «нормы» в психиатрии в зависимости от ведущего методического подхода к решению проблемы соответственно: статистический, психологический, адаптивный варианты. Автор отмечает, что понятие «предболезнь» относится к случаям, выходящим за рамки нормы, но при которых невозможно диагностировать какое-либо из известных заболеваний, ввиду отсутствия одного или нескольких необходимых для этого компонентов. Предболезненные состояния (по С.В. Семичову) отличаются друг от друга по степеням вероятности возникновения заболевания, которые даны в «реакциях», «состояниях» и «развитиях» — клинических категориях, встречающихся на донозологическом уровне. В психиатрии предболезнь проявляется в дезадаптации, которая может носить как парциальный, так и тотальный характер. Однако ее в любом случае следует квалифицировать как предболезненное состояние, так как риск заболевания всегда повышен. Состояние пациентов определяется признаками эмоционального напряжения, связанного с осознанием сложившейся ситуации и неосознаваемой повышенной тревожностью и психологическим дискомфортом. Эмоциональная напряженность у лиц с предболезненными расстройствами может рассматриваться как адаптивная форма реагирования на неблагоприятные средовые влияния. Наиболее значимый прогностический фактор возникновения психической пограничной патологии — состояние длительного эмоционального напряжения, развивающееся под влиянием широкого круга экзогенных воздействий. Состояние предболезни может быть диагносцировано в тех случаях, когда отмечается формирование аномальных личностных реакций, признаками которых являются утрата адаптационного характера эмоционального реагирования, возникновение вне связи с психотравмирующей ситуацией, изменение межличностных отношений. Особое значение выделение предболезненного уровня пограничных психических нарушений приобретает у лиц молодого возраста и подростков. Предболезненные состояния в силу особенностей проявления, достаточно скрытой динамики, как правило, не вызывают у лиц молодого возраста адекватной реакции, и хотя субъективно отмечаются, трактуются как последствия «учебного перенапряжения». Подростки в большинстве случаев самостоятельно не обращаются за медицинской помощью, родители также склонны рассматривать симптоматику как особенности «переходного периода». В то же время результаты исследований свидетельствуют о безусловном прогностическом значении выделенных предболезненных состояний — полиморфной астенической симптоматики, транзиторного аффективного расстройства, отдельных видов акцентуаций характера. Несмотря на существенные различия структуры, общим для предболезненных состояний являются хронические психотравмирующие ситуации проявления дезадаптации различного уровня семейного, учебного, социального характера. Интенсивность проявлений дезадаптации может быть различной, что в определенной степени сказывается на прогностической значимости. Соотношение предболезненные состояния/состояние дезадаптации носит в большинстве случаев аналогичный характер. В то же время динамика дезадаптации определяется структурой предболезненных нарушений. Так, при наличии полиморфной астенической симптоматики или транзиторного аффективного расстройства, динамика которых носит периодический характер, дезадаптация имеет тенденцию к длительному или практически постоянному проявлению, тем не менее могут отмечаться периоды выраженной компенсации состояния. При акцентуациях характера дезадаптивные состояния, как правило, соответствуют аффективным реакциям пациентов и проявляются преимущественно периодически. Но даже в случае компенсации, отдельные признаки семейной, учебной, социальной дезадаптации в большинстве случаев сохраняются, имея тенденцию к усилению интенсивности нарушений с каждым новым состоянием декомпенсации.