Николай Жариков - Справочник по психиатрии

Прогностическая значимость предболезненных состояний определяется структурой и интенсивностью наличествующих нарушений. В целом полиморфная астеническая симптоматика и транзиторное аффективное расстройство достоверно влияют на развитие невротических и личностных расстройств. При этом полиморфная астеническая симптоматика важна прежде всего для развития невротических нарушений — астенического, истерического, депрессивного неврозов. Транзиторное аффективное расстройство оказывает влияние на развитие истерического и обсессивно-фобического неврозов и личностных расстройств, особенно соматоформного расстройства. Акцентуации характера истероидного и неустойчивого типа имеют прогностическое значение для развития личностных расстройств соответственно истерического и эмоционально неустойчивого типа. Выявленные закономерности динамики предболезненных расстройств, тесно связанных с формированием и развитием пограничных психических нарушений, обусловливают необходимость проведения профилактических и коррекционных мероприятий (Лебедев М.А., 2008). Проблемы ранней диагностики и преодоление гипердиагностики могут быть решены с использованием дифференциальных уровней психического здоровья, что позволяет при массовых обследованиях выделять наиболее прогностически значимые группы. При массовых профилактических обследованиях необходимо соблюдение принципов непрерывности, преемственности оценки и прогнозирования психического здоровья, последовательного контроля его динамических колебаний. Этот принцип может быть реализован за счет следующих этапов — разделение наблюдаемого контингента на группы с разным состоянием психического здоровья — динамического контроля состава групп. Следующий принцип проведения массовых исследований — совмещение индивидуального и популяционного подходов при проведении обследований.

Современная система психиатрической помощи амбулаторного и стационарного уровней направлена прежде всего на оказание помощи пациентам с выраженной синдромальной симптоматикой. В то же время предболезненные состояния при весьма существенной распространенности в подростковом и молодежном контингенте населения практически выпадают из поля зрения врачей-психиатров. Поэтому важность собирания максимума информации, позволяющей более полно определить состояние пациента, возрастает. Понятие «предболезнь» имеет не только клиническое, но и вероятностное значение. Эти обстоятельства создают условия для выделения «групп повышенного риска» возникновения пограничных психических расстройств, что, в свою очередь, обусловливает целесообразность профилактических и коррекционных мероприятий. Необходимость обращения к психиатру, как правило, вызывает отрицательные психологические переживания и у самого пациента и у его родственников (в связи с традиционно негативным отношением к психиатрическому консультированию). В еще большей степени это справедливо для подростков и молодых людей. В то же время проблемы межличностных отношений в учебном коллективе могут быть успешно решены при психологическом консультировании. Определение наличия предболезненных нарушений делает необходимым активное противодействие негативному развитию состояния. Полученные результаты исследований свидетельствуют о существенной вероятности формирования невротических и личностных расстройств у подростков и лиц молодого возраста, при наличии выделенных и изученных форм «предболезни». Особенно важным в этой связи являются динамическое наблюдение подростка, последовательные консультативные осмотры, разработка программы профилактических и коррекционных мероприятий. Уже сам факт установления состояния предболезненных нарушений способствует в большинстве случаев более внимательному отношению к состоянию здоровья подростка в семье, что, в свою очередь, позволит стабилизировать состояние пациента, не допустить синдромального формирования расстройств. Особенностью организации специализированной помощи подросткам и лицам молодого возраста являются амбулаторный характер его проведения, сохранение привычного ритма обучения и производственной деятельности. Пациенты (и их родственники) даже при обращении за консультацией к врачу-психиатру недооценивают прогностическое значение состояния пациента, убеждены в «случайности», «кратковременности» нарушений. Структурные формы предболезненных состояний — полиморфная астеническая симптоматика, транзиторное аффективное расстройство, акцентуации характера — имеют прогностическое значение для развития пограничных психических расстройств: неврозов и личностных расстройств. Наличие предболезненных состояний обусловливает необходимость проведения индивидуальных психокоррекционных мероприятий с различными контингентами населения.

Клинический метод диагностики психического расстройства является основополагающим в психиатрии. Он включает в себя собственно осмотр больного и его системный расспрос.

При собственно осмотре больного оцениваются внешний вид больного, особенности и состояние одежды, прическа, мимика, двигательная активность, манера поведения. При осмотре возможно обнаружение истинных галлюцинаций, парафренного бреда, двигательно-волевых нарушений.

Расспрос — основной прием психиатрического исследования. Наличие большинства симптомов и их особенности можно обнаружить при помощи собеседования. К таким симптомам относятся навязчивые явления, психический автоматизм, большинство вербальных галлюцинаций, паранойяльный бред, начальные признаки депрессии, астении и др. При сообщении больным о том или другом расстройстве или его утвердительном ответе на вопрос предлагают привести соответствующий пример и подробно описать все проявления и обстоятельства этого нарушения. При расспросе больного обращают внимание на его состояние и динамику формирования расстройств. Расспрос следует вести в отсутствие родственников и знакомых больного. Исследование состояния больного базируется на анамнестических данных, соответственно субъективных и объективных. При хронических заболеваниях начальный этап расстройств излагается больным не всегда четко. При собирании субъективного анамнеза учитывают, как больной излагает и трактует факты под влиянием патологических переживаний, — это характеристика статуса больного. Выясняют болезни, отклонения в развитии, физические и психические травмы в последующие годы, наличие в это время навязчивых явлений, импульсивных влечений, страхов, эпизодов снохождения, каких-либо судорожных состояний. Существенное значение имеют данные об отношении больного в детстве к родным, сверстникам, выполнении программы школьного обучения, успешности профессиональной деятельности, формировании характера, его изменения в пубертатный период, юношеские увлечения. Обязательным является описание возрастных изменений характера, семейной жизни, производственной деятельности, отношений в производственном коллективе, круга интересов. Уточняют физические и психические травмы, предшествовавшие психическому заболеванию, перенесенные соматические заболевания, состояния интоксикации, определяют особенности начала заболевания, первые признаки расстройств, их последующее развитие и течение. В ряде случаев в связи со спецификой психического расстройства больной может уклоняться от расспроса, отвечать письменно, жестами.