Б. Апанасенко - Руководство для врачей неотложной помощи

Препараты разводят в 10–20 мл 5 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора натрия хлорида и вводят медленно (из расчета 1 мл фентанила за 2 мин). Обезболивающий эффект проявляется уже с первых минут введения препарата и резко усиливается через 3–7 мин (на высоте действия фентанила), затем присоединяется потенцирующее действие дроперидола, и наступает легкий сон. Следует иметь в виду, что фентанил угнетает дыхание, поэтому необходимо следить за частотой и ритмом дыхания. При дыхательной депрессии необходимо путем команд больному («вдох-выдох») стимулировать дыхание. Если, несмотря на это, признаки угнетения дыхания нарастают, внутривенно вводят 1 мл 0,5 % раствора налорфина гидрохлорида (это антидот). В случае отсутствия полного обезболивающего эффекта и при отсутствии признаков угнетения дыхания дополнительно вводят 1 мл фентанила и 1–2 мл дроперидола (если нет гипотонии), а для усиления седативного эффекта — 2 мл (10 мг) седуксена внутривенно. Если имеются признаки угнетения дыхания и фентанил вводить нельзя анальгезию усиливают добавлением в капельницу 1 мл 50 % раствора анальгина и 20 мл 0,5 % раствора новокаина.

Нейролептоанальгезия применяется при отеке легких с болевым синдромом, а также при артериальной гипертензии.

При непереносимости фентанила могут быть использованы:

— морфин гидрохлорид в дозе 5-10 мг (0,5–1 мл 1 % раствора), может быть применен при упорном болевом синдроме у молодых мужчин, склонных к употреблению алкоголя, а также при сердечной астме, протекающей без гипотонии;

— промедол в дозе 10–20 мг (1 мл 1–2 % раствора), используется для лиц старше 60 лет, при бронхообструктивном синдроме, брадикардии, когда нежелательно введение атропина;

— дипидолор в дозе 7,5-15 мг (1–2 мл 0,75 % раствора), заменяет другие морфиноподобные препараты при их непереносимости (при отсутствии гипотонии);

— фортрал в дозе 30–60 мг (1–2 мл 3 % раствора), применяют при болевом синдроме, протекающем с гипотонией (противопоказан при гипертензии в большом и малом круге кровообращения).

При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения ангинозного приступа используют закисно-кислородный наркоз (сначала ингаляция чистого кислорода в течение 3 мин, затем вдыхание смеси, состоящей из 80 % закиси азота и 20 % кислорода; после засыпания больного переходят на смесь, содержащую 50 % закиси азота и 50 % кислорода). Кроме того, возможно применение электроанальгезии.

После купирования затянувшегося ангинозного приступа больной должен быть срочно госпитализирован в блок интенсивной терапии (рис. 2, а ) инфарктного отделения (доставка осуществляется кардиологической бригадой СП или бригадой интенсивной терапии).

Нестабильная стенокардия. Нестабильная стенокардия — это синдром, отражающий обострение течения ИБС и характеризующийся высокой степенью риска возникновения инфаркта миокарда или внезапной смерти.

Патогенез нестабильной стенокардии представляется сложным. По современным данным, пусковым механизмом считают повреждение атеросклеротической бляшки, дефект ее покрова и изъязвление поверхности. Полагают, что причиной этих изменений является спазм сосуда, обусловленный локальным выбросом вазоактивных веществ (эндотелина и др.). Наблюдающаяся при этом аггрегация тромбоцитов усиливает спазм и способствует выработке эндогенных вазоконстрикторных медиаторов. Указанные изменения способствуют возникновению пристеночного тромбоза, встречающегося, по ангиографическим данным, в 60 % случаев. Следствием ангиоспазма и образования пристеночного тромба является резкое сужение просвета сосуда и частые преходящие нарушения коронарного кровотока в пораженном участке коронарной артерии. Дальнейшее течение заболевания во многом зависит от развития тромба: произойдет ли его лизис вследствие активизации фибринолитической системы или, наоборот, из-за угнетения этой системы тромб станет окклюзирующим, что приведет к формированию инфаркта миокарда (крупно- или мелкоочагового).

У больных с распространенным атеросклерозом коронарных сосудов клиника нестабильной стенокардии может наблюдаться и без изменений, остро нарушающих коронарный кровоток, благодаря полному истощению коронарного резерва, особенно на фоне прогрессирующей сердечной недостаточности и повышения АД.

На основании данных литературы и собственных наблюдений, нам представляется целесообразным обратить внимание практических врачей на следующие формы нестабильной стенокардии:

— впервые возникшая стенокардия напряжения;

— прогрессирующая стенокардия напряжения;

— спонтанная (особая) форма;

— постинфарктная стенокардия;

— угрожающий инфаркт миокарда (очаговая дистрофия миокарда).

Впервые возникшая стенокардия напряжения. Продолжительность заболевания колеблется от нескольких часов (иногда минут) до одного месяца. Ангинозные боли возникают нередко без предвестников при нормальном самочувствии (субъективно) больного в связи с физическим или эмоциональным напряжением (редко — в покое). Заболевают часто мужчины 30-50-летнего возраста. Загрудинная локализация боли приводит во многих случаях больного, еще незнакомого с проявлениями ишемической болезни сердца, к ложному выводу об отсутствии связи этой боли с сердечным заболеванием и вследствие этого к запоздалому обращению за медицинской помощью.

На ЭКГ как правило, регистрируются смещения сегмента ST, зубца Т, а также нарушение ритма и проводимости (в случае отсутствия приступа изменения ЭКГ могут отсутствовать). При коронарографии выявляют локальные проксимальные стенозы одной коронарной артерии (у части больных изменений не находят).

Возможны следующие исходы впервые возникшей стенокардии:

— инфаркт миокарда;

— внезапная коронарная смерть;

— прогрессирующая стенокардия;

— спонтанная стенокардия;

— стабильная стенокардия напряжения;

— регрессия симптомов.

Частота возникновения инфаркта миокарда достигает, по некоторым данным, 35 %. Однако чаще нестабильная стенокардия этой формы переходит в стабильную. По данным нашей клиники, впервые возникшая стенокардия напряжения предшествовала инфаркту миокарда в 1/3 случаев, а внезапной коронарной смерти — почти в половине случаев.

Впервые возникшая стенокардия напряжения требует дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями: нейроциркуляторная дистония кардиального типа, болевой вариант инфекционного миокардита, острый сухой (фибринозный) перикардит, инфаркт миокарда, ТЭЛА. У больных нейроциркуляторной дистонией кардиального (или смешанного) типа боли локализуются, справа от грудины, носят ноющий или. колющий характер, не иррадиируют, не связаны с физической нагрузкой, не купируются нитроглицерином, границы сердца нормальные, тоны ясные, звучные, ОД нормальное (не выше 140/90), ЭКГ — без изменений.