Юрий Зудбинов - Азбука ЭКГ и Боли в сердце

Рис. 55. Задний гемиблок. Реальная электрокардиограмма в стандартных и правых грудных отведениях

в) полная блокада правой ножки и блокада передней ветви левой ножки — передний гемиблок. Для этого варианта характерны все ЭКГ-признаки полной блокады правой ножки при значении угла альфа меньше -30°.

Рис. 56. Передний гемиблок. Реальная электрокардиограмма в стандартных и правых грудных отведениях

3. Трехпучковая блокада.

При блокаде всех трех пучков проводящей системы желудочков синусовый импульс по ним пройти не может, иными словами, существует препятствие для его проведения от предсердий к желудочкам. Следовательно, трехпучковая блокада является не только вариантом внутрижелудочковых блокад, но имеет уже иное качество. Ее можно рассматривать и как вариант предсердно-желудочковой (атривентрикулярной) блокады, к изучению которой мы и переходим.

Рис. 57. Схематическое изображение блокады всех трех пучков проводящей системы желудочков

Изложение материала о нарушении атриовентрикулярной проводимости начинают с классификации. Принято различать три степени атриовентрикулярной блокады, каждая из которых имеет свое название:

1. Атриовентрикулярная блокада 1-й степени — замедление атриовентрикулярной проводимости.

2. Атриовентрикулярная блокада 2-й степени — неполная атриовентрикулярная блокада. Эта степень имеет три варианта:

а) Мобитц 1;

б) Мобитц 2;

в) высокостепенная блокада.

3. Атриовентрикулярная блокада 3-й степени — полная атриовентрикулярная блокада, имеет два варианта:

а) проксимальная;

б) дистальная.

Рассмотрим различные степени и варианты атриовентрикулярной блокады подробнее, но прежде вспомним следующее.

Импульс, образовавшийся в синусовом узле, выходит за его пределы и попадает в проводящую систему предсердий, представленную пучком Бахмана. По этой проводящей системе возбуждение распространяется на правое, а затем и на левое предсердие. Электрокардиографически данный процесс отображается формированием зубца Р. Нижняя веточка этого пучка Бахмана приведет синусовый импульс к атриовентрикулярному соединению. Синусовый импульс, достигая атриовентрикулярного соединения, проходит по нему, претерпевая физиологическую задержку своего проведения.

Физиологическая задержка импульса необходима для нормальной внутрисердечной гемодинамики: предсердия, сокращаясь (после возбуждения), перегоняют кровь в желудочки, наполняя их, а затем следует возбуждение и последующее сокращение желудочков.

Нами неоднократно отмечалось, что время, в течение которого импульс проходит по атриовентрикулярному соединению, в норме равно 0,10±0,02", т. е. не более 0,12 с и отображается интервалом Р- Q.

Если синусовый импульс проходит атриовентрикулярное соединение более чем за 0,12", например за 0,14" — имеет место замедление атриовентрикулярной проводимости, или атриовентрикулярная блокада 1-й степени.

Рис. 58. Атриовентрикулярная блокада 1-й степени, интервал P- Qравен 0,14 с

Важно уяснить, что при атриовентрикулярной блокаде 1-й степени все импульсы, вышедшие из синусового узла, проходят атриовентрикулярное соединение и достигают желудочков, пусть медленно, пусть с задержкой, но проходят, и проходят все.

Для атриовентрикулярной блокады 2-й степени характерно, что часть импульсов, вышедших из синусового узла, не проходят атриовентрикулярное соединение и к желудочкам не попадают. Следовательно, эта часть синусовых импульсов, заблокированных атриовентрикулярным соединением, не может вызвать возбуждение желудочков. Поэтому на электрокардиограмме после зубца Р(возбуждение предсердий) желудочкового комплекса QRS, отображающего возбуждение желудочков, не будет.

Рис. 59. Заблокированный синусовый импульс

Таким образом, синусовые импульсы, прошедшие атриовентрикулярное соединение, приведут к формированию комплекса QRS. Это отчетливо будет видно на ЭКГ ленте: вслед за зубцом Рбудет записываться комплекс QRS.

Напротив, синусовые импульсы, не прошедшие атриовентрикулярное соединение, будут «одинокими», без связи с комплексом QRS, что хорошо заметно на электрокардиограмме: вслед за зубцом Рна ЭКГ ленте записывается прямая изоэлектрическая линия.

В зависимости от того, какая часть синусовых импульсов не проходит атриовентрикулярное соединение и теряется в нем, различают несколько вариантов атриовентрикулярной блокады 2-й степени.

а) Вариант Мобитц 1

В ряде случаев атриовентрикулярная проводимость как бы постепенно ухудшается с каждым последующим проведением очередного синусового импульса, достигая в определенный момент такого ухудшения, что проведение импульса становится невозможным.

Предположим, что из синусового узла вышло четыре импульса. Первый из них пройдет атриовентрикулярное соединение без существенной задержки (время прохождения — интервал Р- Qравен 0,12"). Второй импульс тоже пройдет атриовентрикулярное соединение, но затратит на это времени больше, чем первый (время прохождения — интервал Р- Qсоставит 0,14”). Третий импульс также пройдет по атриовентрикулярному соединению: с огромным трудом, с большой задержкой, но пройдет (время прохождения — интервал Р- Qравен 0,16"). А вот четвертому импульсу не повезло: атриовентрикулярная проводимость к этому моменту настолько ухудшилась, что его проведение стало невозможным.

Такой вариант блокирования проведения синусового импульса по атриовентрикулярному соединению назван вариантом Мобитц 1. При этом подчеркивается периодика прохождения синусовых импульсов 4:3, т. е. из четырех синусовых импульсов атриовентрикулярное соединение прошли только три.