Юрий Зудбинов - Азбука ЭКГ и Боли в сердце

4. Желудочковый комплекс QRSуширен и расщеплен (имеет две вершины) при блокаде правой ножки — в правых грудных отведениях V 1и V 2, при блокаде левой ножки — в левых грудных отведениях V 5и V 6.

1. Алгоритм ЭКГ-диагностики блокад ножек пучка Гиса

Как вы убедились, диагностировать полные блокады ножек пучка Гиса достаточно просто. Взяв в руки электрокардиограмму, определяете:

а) ширину желудочкового комплекса QRSво II стандартном отведении:

— если она не превышает 0,12" — нет блокады,

— в случае увеличения ширины более 0,12" — имеет место полная блокада ножки пучка Гиса;

б) чтобы определить, блокада какой ножки — следует посмотреть в грудные отведения и установить увеличение времени внутреннего отклонения, а также расщепленность (две вершины) желудочкового комплекса QRS:

— если это наблюдается в правых грудных отведениях V 1, V 2— блокада правой ножки,

— в левых грудных отведениях V 5, V 6— блокада левой ножки.

Краткая запись:

а) Ширина QRS II: < 0,12" — нет блокады ножек; > 0,12" — блокада ножки.

б) Расщепленность QRS: V 1, V 2 — блокада правой ножки; V 5, V 6— блокада левой ножки.

Рис. 50. Электрокардиограмма при неполной блокаде правой ножки пучка Гиса

Наблюдательный читатель заметит еще один алгоритм распознавания полных блокад ножек пучка Гиса. Как правило, за редким исключением, в блокированном желудочке имеет место отрицательный зубец Т. Следовательно, пункт «б» можно дополнить краткой записью:

— TV 1— блокада правой ножки;

— TV 6— блокада левой ножки.

2. Понятие неполных блокад ножек пучка Гиса

В практике нередко встречается понятие неполных блокад ножек пучка Гиса. Дадим им объяснение.

Правая ножка пучка Гиса анатомически представлена достаточно широким пучком, который в ряде случаев блокируется не полностью, а частично. На электрокардиограмме при этом имеет место характерная для полной блокады ножки расщепленность комплекса QRSв V 1и V 2, однако ширина комплекса QRSво II стандартном отведении не превышает 0,12 с. Это и есть случай неполной блокады правой ножки пучка Гиса.

Под неполной блокадой левой ножки пучка Гиса понимают блокаду одной из его ветвей — переднюю или заднюю.

Электрокардиографические критерии блокады ветвей нам известны. Выявляются эти блокады при определении угла альфа:

— Если угол альфа больше +90° — блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

— Если угол альфа меньше -30° — блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Распознать блокады ветвей левой ножки можно и визуально, без определения угла альфа.

Если при выраженной левограмме во II стандартном отведении зубец Sпо своей амплитуде больше зубца R— это блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Рис. 51. Визуальная диагностика блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса

Если при выраженной правограмме во II стандартное отведение зубец Rпо своей амплитуде больше зубца S— имеет место блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Рис. 52. Визуальная диагностика блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса

3. Понятие неспецифических нарушений внутрижелудочковой проводимости

Нередко при анализе электрокардиограммы в одном или нескольких отведениях определяется расщепленность или зазубренность зубца Rили зубца S, не подпадающие под известные нам признаки полной или неполной блокады ножек пучка Гиса. В этих случаях принято говорить о неспецифических нарушениях внутрижелудочковой проводимости. Важно подчеркнуть при этом, что ширина желудочкового комплекса существенно не изменяется и не превышает 0,12 с. Суть этих неспецифических блокад связывают с нарушением проводимости по конечным, дистальным разветвлениям ножек пучка Гиса и волокнам Пуркинье.

Рис. 53. Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости (III отведение)

4. Классификация внутрижелудочковых блокад

О строении проводящей системы желудочков было сказано в начале раздела. Основные ее проводящие пути представлены стволом Гиса, который по ходу разделяется на две ножки — правую и левую, которые в свою очередь делятся на переднюю и заднюю ветви (см. рис. 47). Таким образом, система Гиса состоит из трех пучков.

Рис. 54. Схематическое изображение проводящей системы пучка Гиса и классификация внутрижелудочковых блокад

( 1) Полная блокада правой ножки пучка Гиса; ( 2) Неполная блокада правой ножки пучка Гиса; ( 3) Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса; ( 4) Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса; ( 5) Полная блокада левой ножки пучка Гиса; ( 6) Трехпучковая блокада; ( 1)+( 3) Передний гемиблок; ( 1)+( 4) Задний гемиблок

Исходя из этого различают однопучковую внутрижелудочковую блокаду (называемую также фасцикулярной), подразумевая, что в этом случае блокирован только один проводящий пучок.

Имеет место двухпучковая внутрижелудочковая блокада, иначе именуемая как бифасцикулярная, при которой блокируются два составляющих пучка.

И, наконец, трехпучковая внутрижелудочковая блокада (трифасцикулярная). Этой блокаде свойственно нарушение проводимости синусового импульса по всем трем пучкам.

Рассмотрим подробнее варианты названных блокад.

1. Однопучковые внутрижелудочковые блокады:

а) полная блокада правой ножки;

б) блокада задней ветви левой ножки;

в) блокада передней ветви левой ножки.

2. Двухпучковые внутрижелудочковые блокады:

а) полная блокада левой ножки;

б) полная блокада правой ножки и блокада задней ветви левой ножки, иначе называемый задний гемиблок. В этом случае имеются все электрокардиографические признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса и угол альфа, превышающий значение +90°;