Юрий Зудбинов - Азбука ЭКГ и Боли в сердце

При блокадах ножек пучка Гиса меняется и путь возбуждения желудочков, и время их возбуждения. Рассмотрим подробно эти изменения, помня о том, что путь прохождения возбуждения по желудочкам отображается на ЭКГ формой комплекса QRS, а время их возбуждения — шириной этого же комплекса.

1. Ход возбуждения в желудочках

Вначале возбуждение охватывает межжелудочковую перегородку, затем в процесс возбуждения вовлекается незаблокированный левый желудочек, и только после этого возбудится заблокированный правый желудочек. Важно подчеркнуть, что к левому желудочку импульс возбуждения приходит своим обычным путем, а к заблокированному правому желудочку возбуждение передается от левого желудочка необычным, «окольным» путем через сеть волокон Пуркинье.

2. Форма желудочкового комплекса

1. Необычный ход возбуждения в блокированном правом желудочке приведет к изменению формы комплекса QRSв правых грудных отведениях V 1и V 2.

В этих отведениях комплекс QRSбудет деформированным, расщепленным, т. е. представленным с двумя вершинами в виде буквы «М», в которой первая вершина R— возбуждение межжелудочковой перегородки, а вторая R 1— возбуждение правого желудочка. Зубец Sотображает возбуждение левого желудочка.

Рис. 48. Электрокардиограмма при полной блокаде правой ножки пучка Гпса

Записывают это условие буквами RsR 1или Rsr 1или rSr 1, подчеркивая этим наличие двух вершин и величину зубцов относительно друг друга (строчные и прописные буквы).

2. Заблокированный правый желудочек вовлекался в процесс возбуждения необычным путем, следовательно, процесс угасания возбуждения также будет претерпевать изменения.

Иными словами, в отведениях V 1и V 2при блокаде правой ножки зубец Тбудет отрицательным.

3. Время возбуждения правого желудочка

В заблокированный правый желудочек возбуждение пришло необычным путем, длилось гораздо дольше, чем в норме. Поэтому время внутреннего отклонения ( J) в отведениях V 1и V 2будет больше нормального (0,02 с). Ширина комплекса QRSтакже станет больше нормы, т. е. более 0,12 с.

Наличие полной блокады правой ножки пучка Гиса приведет к изменению суммационного комплекса QRS, отображающего возбуждение обоих желудочков, который станет шире нормального — 0,10±0,02", т. е. более 0,12 с. Суммационный комплекс QRSанализируется во II стандартном отведении.

4. ЭКГ-критерии блокады

Таким образом, электрокардиографическими признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса являются:

1. Уширение комплекса QRSво II стандартном отведении более 0,12 с.

2. Увеличение времени внутреннего отклонения в заблокированном правом желудочке: Jбольше 0,02 с в правых грудных отведениях V 1и V 2.

3. Уширение (более 0,12"), деформация и расщепление комплекса QRS в отведениях V 1и V 2в виде буквы «М».

4. Отрицательный зубец Тв отведениях V 1и V 2.

Краткая запись критериев блокады:

1 . QRS II> 0,12".

2. JV 1, V 2> 0,02".

3. QRSV 1, V 2> 0,12" в виде RsR 1.

4. - TV 1и — TV 2.

1. Ход возбуждения в желудочках

Вначале возбуждение охватывает межжелудочковую перегородку, затем по неизмененной правой ножке возбуждение достигает правого желудочка, и в последнюю очередь возбуждение охватит заблокированный левый желудочек. Причем к нему возбуждение придет не по левой ножке (проведение по ней нарушено), а через сеть волокон Пуркинье от правого желудочка.

2. Форма желудочкового комплекса

1. В левых грудных отведениях V 5и V 6желудочковый комплекс QRSбудет претерпевать наибольшие изменения: он будет уширен, деформирован и чаще расщеплен, т. е. представлен с двумя вершинами. Первая вершина — возбуждение меж желудочковой перегородки, вторая вершина — возбуждение левого желудочка, седловина между пиками — возбуждение правого желудочка. Его возбуждение настолько слабо проявляется в левых грудных отведениях, что не может «сформировать» полноценный зубец S, т. е. пика, который бы достиг изолинии.

2. Особое внимание при анализе формы желудочкового комплекса QRSобращают на дискордантность его основного зубца и зубца Т. При полной блокаде левой ножки пучка Гиса основным зубцом желудочкового комплекса QRS в левых грудных отведениях V 5и V 6всегда будет зубец R. Поэтому зубец Т(по правилу дискордантности) в этих отведениях всегда будет отрицательным.

3. Время возбуждения левого желудочка

В левых грудных отведениях время внутреннего отклонения будет существенно больше нормы (0,05"), а ширина желудочкового комплекса QRSпревысит 0,12".

Ширина суммационного комплекса QRSво II стандартном отведении, отображающего возбуждение обоих желудочков, также будет более 0,12".

Рис. 49. Электрокардиограмма при полной блокаде левой ножки пучка Гиса

4. ЭКГ-критерии блокады

Таким образом, электрокардиографическими признаками полной блокады левой ножки пучка Гиса являются:

1. Уширение желудочкового комплекса QRSво II стандартном отведении более 0,12 с.

2. Увеличение времени внутреннего отклонения в заблокированном левом желудочке: Jстанет больше 0,05 с.

3. Уширение (более 0,12"), деформация и расщепление желудочкового комплекса QRSв отведениях V 5и V 6.

4. Отрицательный зубец Тв отведениях V 5и V 6.

Краткая запись критериев блокады:

1. QRS II> 0,12".

2. JV 5, V 6> 0,05".

3. QRSV 5, V 6> 0,12" в виде RR 1.

4. - TV 5и — TV 6.

1. При полных блокадах ножек пучка Гиса возбуждение желудочков изменено, отлично от нормального хода синусового импульса, поэтому будет изменяться как форма QRS, так и время возбуждения желудочков.

2. При полных блокадах ножек пучка Гиса желудочковый комплекс QRSво II отведении всегда больше 0,12 с.

3. В блокированном желудочке увеличено время внутреннего отклонения.