Юрий Зудбинов - Азбука ЭКГ и Боли в сердце

В многочисленных руководствах по ЭКГ описывается достаточно большое количество электрокардиографических признаков гипертрофии миокарда. Так, М.С.Кушаковский (1986) указывает на 136 признаков гипертрофии миокарда, которые можно определить на ЭКГ.

Мы же остановимся на самых важных из них, имеющих наибольшее практическое значение.

Рис. 40. Распространение возбуждения от эндокарда к эпикарду в нормальном и гипертрофированном миокарде

Сравним нормальный и гипертрофированный миокард.

1. В гипертрофированном миокарде возбуждение затратит гораздо больше времени для прохождения от эндокарда к эпикарду, чем в нормальном миокарде.

Увеличение времени внутреннего отклонения — первый ЭКГ-признак гипертрофии.

2. В гипертрофированном миокарде вектор возбуждения, идущий от эндокарда к эпикарду, больше (длиннее) по сравнению с вектором нормального миокарда.

Следовательно, регистрирующий электрод, расположенный над гипертрофированным миокардом, графически отобразит этот вектор на ЭКГ зубцом R, увеличенным по амплитуде по сравнению с зубцом Rв норме.

Увеличение амплитуды зубца R— второй ЭКГ-признак гипертрофии.

3. Кровоснабжение миокарда осуществляется по коронарным артериям, которые располагаются субэпикардиально, поэтому субэндокардиальные слои являются конечной областью кровоснабжения. Но в нормальном по толщине миокарде субэндокардиальные слои снабжаются кровью адекватно. При увеличении толщи миокарда субэндокардиальные слои начинают испытывать недостаток (дефицит) крови, притекающей к ним по коронарным артериям. Дефицит или недостаток крови — это ишемия (лат.) ichemic .

Ишемия субэндокардиальных слоев миокарда — третий ЭКГ-признак гипертрофии.

4. Проводящая система желудочков анатомически расположена под эндокардом. При ишемии субэндокардиальных слоев миокарда функция проводящих путей в определенной степени будет нарушена.

Нарушение проводимости в гипертрофированном миокарде — четвертый ЭКГ-признак гипертрофии.

5. В случае гипертрофии одного из желудочков его масса увеличивается за счет роста кардиомиоцитов. Его вектор возбуждения станет больше вектора возбуждения негипертрофированного желудочка, и результирующий вектор отклонится в сторону гипертрофированного желудочка. С результирующим вектором неразрывно связана электрическая ось сердца, которая при гипертрофии будет отклоняться от своего нормального положения.

Отклонение электрической оси сердца в сторону гипертрофированного желудочка — пятый ЭКГ-признак гипертрофии.

6. Электрическая позиция сердца также неразрывно связана с направлением результирующего вектора. При изменении направления результирующего вектора, обусловленном гипертрофией, будет меняться электрическая позиция сердца.

Изменение электрической позиции сердца — шестой ЭКГ-признак гипертрофии.

7. При нормальном положении электрической оси сердца и основной электрической позиции сердца третье грудное отведение ( V 3) является переходной зоной. Переходной зоной называют такое грудное отведение, в котором высота зубца Rи глубина зубца Sравны по своей абсолютной величине. Естественно, при изменении электрической оси и электрической позиции сердца изменится соотношение зубцов Rи Sв третьем грудном отведении. Переходная зона сместится в другое грудное отведение (в то отведение, где сохранится равенство величин зубцов Rи S).

Смещение переходной зоны — седьмой ЭКГ-признак гипертрофии.

Рассмотрим конкретно ЭКГ-картину гипертрофии каждого из желудочков, используя при этом выделенные 7 признаков.

Рис. 41. Реальная электрокардиограмма с признаками гипертрофии левого желудочка (масштаб 1:2)

1. Увеличение времени внутреннего отклонения в левых грудных отведениях V 5и V 6более 0,05 сек.

2. Увеличение амплитуды зубца R в левых отведениях: I, aVL, V 5и V 6.

3. Смещение сегмента S- Тниже изоэлектрической линии, инверсия или двуфазность зубца Тв левых отведениях: I, aVL, V 5и V 6.

4. Нарушение проводимости по левой ножке пучка Гиса: полные или неполные блокады ножки.

5. Отклонение электрической оси сердца влево (левограмма).

6. Горизонтальная или полу горизонтальная электрическая позиция сердца.

7. Смещение переходной зоны в отведение V 2или V 1.

Рис. 42. Схематическая электрокардиограмма с признаками гипертрофии левого желудочка

( 1) Увеличение времени внутреннего отклонения J = 0,06"; ( 2) Увеличение амплитуды зубца R; ( 3) Субэндокардиальная гипоксия; ( 4) L α = —35° — блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса; ( 5) RI SIII — левограмма; ( 6) Полугоризонтальная электрическая позиция сердца; ( 7) Смещение переходной зоны в отведение V2

Рис. 43. Реальная электрокардиограмма с признаками гипертрофии правого желудочка

Предлагается самостоятельно найти на реальной кардиограмме признаки гипертрофии правого желудочка, аналогично анализу предыдущей схематической ЭКГ.

1. Увеличение времени внутреннего отклонения в правых грудных отведениях V 1и V 2более 0,03 с.

2. Увеличение амплитуды зубца R в правых отведениях: III, aVF, V 1и V 2.

3. Смещение сегмента S- Тниже изоэлектрической линии, инверсия или двуфазность зубца Тв правых отведениях: III, aVF, V 1и V 2.

4. Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса: полные или неполные блокады ножки.

5. Отклонение электрической оси сердца вправо (правограмма).